申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。 聯絡電話×××××。

　　被申請人：××公司，地址：×××××××。

　　法定代表人：××× 職務：

　　請求事項： 請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人是×××公司職工，於××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關係)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在 地點發生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷後，在××市××醫院治療，診斷為××，現已住院治療××個月，花費醫藥費××元。

　　據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。

　　此致

　　××縣(市)勞動和社會保障局

　　附：相關證據材料

　　申請人(簽字)：××

　　××××年××月×× 日

下面列出一個樣本供參考

工傷鑑定申請書

申請人：×××，性別×，×年月日出生，民族×，現住某地（詳細地址），身份證號碼：×××，是××有限公司工程部職工。 聯絡電話×××××。

被申請人：××有限公司公司，地址：×××××××，聯絡電話。

法定代表人：××× 職務：董事長。

請求事項： 請求依法認定申請人在某年月日所受之傷為工傷。

事實與理由：

申請人是×××有限公司公司工程部職工，於某年××月簽訂勞動合同(建立勞動關係)，在工程部××崗位工作益達六年。在某年月日上班時間，在電鍍車間整理返修工地發生塔吊傾翻事故，致使申請人某部位受到嚴重傷害。申請人受傷後，在本市第×醫院神經外科和骨科治療，診斷為××（疾病名稱），現已住院治療××個月，花費醫藥費××元。

據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人工作時間受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

某市勞動和社會保障局

附：相關證據材料

申請人(簽字)：××

某年月 日

證據材料清單

身份證影印件一份

急診病例、住院病歷各一份，影像資料27份，情況說明1份