浙江省殘疾人康復工程服務記錄表姓名性別□男□女出生年月聯絡電話身份證號殘疾證號家庭住址核證日期監護人姓名與監護人關係監護人住址聯絡電話殘疾類別和程度□視力殘疾視力殘疾程度:○一級○二級○三級○四級□聽力殘疾聽力殘疾程度:○一級○二級○三級○四級□肢體殘疾:○左小腿截肢○右小腿截肢○左大腿截肢○右大腿截肢康復需求適應指徵篩查情況及康復服務結果,費用記錄(醫師,驗配師,技師分別填寫此欄.遇"□"和"○"時,請在選擇項打"√")1.白內障復明手術:(一次手術只允許做一隻眼睛)□可以手術:○左眼手術○右眼手術;□不可以手術術前裸眼視力;術後裸眼視力□無光感～<0.02□0.02～<0.05□0.05～<0.1□0.1～<0.3□0.3～人工晶體:□植入;□未植入住院治療費用:$元本人或監護人簽字:手術醫院:(蓋章)年月日2.助聽器驗配:□可以驗配:○左耳驗配○右耳驗配;□不可以驗配左耳聽力損失分貝;右耳聽力損失分貝左耳聽力補償效果:□最適;□適合;□較適右耳聽力補償效果:□最適;□適合;□較適助聽器驗配費用:$元本人或監護人簽字:驗配機構:(蓋章)年月日(續後)(續前表)康復需求適應指徵篩查情況及康復服務結果,費用記錄(醫師,驗配師,技師分別填寫此欄.遇"□"和"○"時,請在選擇項打"√")3.助視器驗配:□可以驗配;□不可以驗配視力補償效果:□最適;□適合;□較適助視器驗配費用:$元本人或監護人簽字:驗配機構:(蓋章)年月日4.下肢假肢裝配:□可以裝配:○左小腿○右小腿○左大腿○右大腿;□不可以裝配□裝配假肢:○左小腿假肢○右小腿假肢○左大腿假肢○右大腿假肢假肢裝配費用:$元本人或監護人簽字:裝配機構:(蓋章)年月日說明:此表填寫一式三份.一份交受助物件;一份作為定點醫院或定點服務點向縣(市,區)殘聯報銷費用的憑據;一份由定點醫院或定點服務點留存備查.
浙江省殘疾人康復工程服務記錄表姓名性別□男□女出生年月聯絡電話身份證號殘疾證號家庭住址核證日期監護人姓名與監護人關係監護人住址聯絡電話殘疾類別和程度□視力殘疾視力殘疾程度:○一級○二級○三級○四級□聽力殘疾聽力殘疾程度:○一級○二級○三級○四級□肢體殘疾:○左小腿截肢○右小腿截肢○左大腿截肢○右大腿截肢康復需求適應指徵篩查情況及康復服務結果,費用記錄(醫師,驗配師,技師分別填寫此欄.遇"□"和"○"時,請在選擇項打"√")1.白內障復明手術:(一次手術只允許做一隻眼睛)□可以手術:○左眼手術○右眼手術;□不可以手術術前裸眼視力;術後裸眼視力□無光感～<0.02□0.02～<0.05□0.05～<0.1□0.1～<0.3□0.3～人工晶體:□植入;□未植入住院治療費用:$元本人或監護人簽字:手術醫院:(蓋章)年月日2.助聽器驗配:□可以驗配:○左耳驗配○右耳驗配;□不可以驗配左耳聽力損失分貝;右耳聽力損失分貝左耳聽力補償效果:□最適;□適合;□較適右耳聽力補償效果:□最適;□適合;□較適助聽器驗配費用:$元本人或監護人簽字:驗配機構:(蓋章)年月日(續後)(續前表)康復需求適應指徵篩查情況及康復服務結果,費用記錄(醫師,驗配師,技師分別填寫此欄.遇"□"和"○"時,請在選擇項打"√")3.助視器驗配:□可以驗配;□不可以驗配視力補償效果:□最適;□適合;□較適助視器驗配費用:$元本人或監護人簽字:驗配機構:(蓋章)年月日4.下肢假肢裝配:□可以裝配:○左小腿○右小腿○左大腿○右大腿;□不可以裝配□裝配假肢:○左小腿假肢○右小腿假肢○左大腿假肢○右大腿假肢假肢裝配費用:$元本人或監護人簽字:裝配機構:(蓋章)年月日說明:此表填寫一式三份.一份交受助物件;一份作為定點醫院或定點服務點向縣(市,區)殘聯報銷費用的憑據;一份由定點醫院或定點服務點留存備查.