附錄1

Loewenstein 認知功能評定表(LOTCA)

測試物件姓名: 評定者: 測試日期:

(在相應的數字上打圈) 編號:

測試項分數備註

低 高

定向

1. 地點定向(OP) 1 2 3 4 5 6 7 8

2. 時間定向(OT) 1 2 3 4 5 6 7 8

視知覺

3. 物體識別(OI) 1 2 3 4

4. 形狀識別能力(SI) 1 2 3 4

5. 圖形重疊識別(OF) 1 2 3 4

6. 物體一致性識別(OC) 1 2 3 4

空間知覺

7. 身體方向(SP1) 1 2 3 4

8. 與周圍物體的空間關係(SP2) 1 2 3 4

9. 圖片中的空間關係() 1 2 3 4

動作運用

10. 動作模仿( P1) 1 2 3 4

11. 物品使用( P2) 1 2 3 4

12. 象徵性動作( P3) 1 2 3 4

組織時間

13. 復繪( ) 1 2 3 4

14. 復繪二維圖形( TM) 1 2 3 4

15. 插孔拼圖( ) 1 2 3 4

16. 彩色方塊拼圖(CB) 1 2 3 4

17. 無色方塊拼圖( PB) 1 2 3 4

18. 碎圖復原(RP) 1 2 3 4

19. 畫鍾(DC) 1 2 3 4

思維操作

20. 物品分類(CA) 1 2 3 4 5

21. Riska 無組織的圖形分類(RU) 1 2 3 4 5

22. Riska 有組織的圖形分類(RS) 1 2 3 4 5

23. 圖片排序A( PS1) 1 2 3 4

24. 圖片排序B( PS2) 1 2 3 4

25. 幾何圖形排序推理( GS) 1 2 3 4

26. 邏輯問題(LQ) 1 2 3 4

注意力及專注力 1 2 3 4

評估所需時間: 評估過程完成: 一次完成 兩次或以上完成

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