一、住院病歷質量評價重點：除病歷書寫的基本規範外，1。凡關係到體規醫療質量的內容;如：診療(手術)方案確認與實施過程中的記錄內容;2。凡關係到病人的安全與知情同意權的內容，作為檢查的重點。

二、適用範圍：適用於對醫療機構的住院病歷質量評價，包括對病歷的環節質量評價及終末質量評價。

同樣部分可運用於其它各類病歷質量評價。

三、操作程式：

1、醫療、護理文書質量各設百分制進行評價。

2、用於病歷的環節質量評價時，按評分標準找出病歷中存在的缺陷，不評定病歷等級。

3、用於病歷的終末質量評價時：

(1)首先用單項否決法進行篩選(單項否決共計14條，評分表上以“*”號註明，單列附後);

病歷中存在單項否決所列缺陷之一者，為乙級病歷;

存在三項單項否決所列缺陷或缺人院記錄者，為丙級病歷;

存在單項否決所列缺陷的病歷不再進行病歷質量評分。

(2)經篩選合格病歷按照評分標準進行質量評分。

(3)對每一書寫專案內扣分採取累加的計分辦法，最高不超過本書寫專案的標準分值。如：病程記錄部分，標準分值為40分，在病程記錄部分內的扣分累計最高可達40分。

(4)對複雜疑難病人病歷、查房內容體現國內外新進展以及有教學意識的加3?5分。

(5)總分為100分，根據所得分數劃分病歷等級：

≥90分為甲級病案;≥70分為乙級病案;

四、病歷存在重大缺陷判定方法：

(一)。乙級病歷：病歷中存在以下重大質量缺陷之一者

1。首頁醫療資訊未填寫;

2。傳染病漏報;

3。

缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺主要診斷的診斷依據、鑑別診斷及診療計劃;

4。缺由主治及以上的上級醫師簽名確認的診療方案(或手術方案);

5。危重患者住院期間缺科主任或副主任醫師以上人員查房記錄;

6。缺手術記錄;

7。死亡病歷缺死亡前的搶救記錄;

8。

缺出院記錄或死亡記錄;

9。缺開展的新手術(技術)與大型手術缺由科主任或授權的上級醫師的簽名確認;

10。缺有創檢查(治療)、手術同意書或缺患者(委託人)簽字;

11。缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報告單;

12。有證據證明病歷記錄系複製行為導致的原則性錯誤;

。