上海天佑醫院提醒您：胰十二指腸切除術是一種複雜且創傷很大的腹部手術，切除範圍包括部分胰腺、鄰近的十二指腸、膽管下端、部分胃及空腸上端，並且需作膽總管、胰管、胃與空腸的吻合。手術方式包括胰頭十二指腸切除術、擴大胰頭十二指腸切除術、保留幽門的胰十二指腸切除術、全胰腺切除術等。

A.常規探查：檢查腹腔有無遠處轉移和癌瘤侵犯，初步判定能否切除。進展期胰頭癌有時浸潤橫結腸繫膜根部形成癌性攣縮(或稱癌臍)，多意味腸繫膜上靜脈被癌浸潤，如無進行血管切除的準備與條件時，一般應放棄進一步探查，行姑息性手術。胰頭部觸控時的硬化感，需與胰腺炎的鈣化相鑑別。還需要注意肝十二指腸韌帶的內容，包括膽總管內有無腫瘤和結石;觸控十二指腸時，注意降部內側乳頭有無腫物。離斷胃結腸韌帶，剪斷橫結腸繫膜和胰頭之間疏鬆組織，顯露十二指腸降部和胰頭部前面，此時可選用活檢細針進行多點穿刺抽取組織標本送病理細胞學檢查，要注意進針方向，儘量向胰腺前上方進針，以免損傷主胰管。至於切取區域性活體組織做冰凍切片檢查，應持慎重態度，因胰腺癌腫團塊周圍往往有慢性胰腺炎的改變，如取材不當易造成誤診或漏診，如癌腫不能切除，尚有發生胰漏、出血和膿腫的危險。

B.分離探查：剪開十二指腸降部外側腹膜，切開肝胃韌帶及肝十二指腸韌帶，延至十二指腸水平部乃至橫結腸繫膜根部，鈍性分離胰腺後疏鬆組織，向左側翻起十二指腸及胰頭部，將十二指腸和胰頭部從腹膜後充分地遊離，檢查癌瘤和腔靜脈、腸繫膜上動脈和靜脈、腹腔動脈和肝動脈之間有無侵犯，尤其是門靜脈的侵犯。應在胰腺後面無明顯阻力分離出門靜脈和腸繫膜上靜脈，此步是最終決定能否行根治手術的關鍵，但有時雖然已能完全分離，但切斷胰腺後發現癌浸潤部分門靜脈，如右後側壁，此時，常要準備行部分門靜脈血管切除和人工血管吻合。

　　C.切除病變及周圍組織：切除膽囊、切斷肝總管或膽總管，如為胰頭癌，則必須在肝總管下段離斷膽管;切除遠端胃，其範圍取決於病人年齡及有無胃酸過多等，最多可達胃遠端1/2，大網膜應按胃癌根治術要求處理;切斷胰腺，其範圍一般在腹腔動脈左緣，而壺腹癌或一些良性病變則可在胰腺頸部作為切除線。在切斷胰腺時，先在胰腺邊緣四點縫扎，預防胰腺橫行血管的出血，應邊切開胰腺，邊剝離胰管並仔細保護，插入與原胰腺管管徑相適宜的矽膠管，並用可吸收線在胰腺管縫合1～2針來固定矽膠管，注意結紮胰腺背面的一些靜脈血管。在腸繫膜左側根部確認出Treitz韌帶，觸控清楚腸繫膜上動脈，結紮空腸動脈第一支和第二支，在Treitz韌帶下10cm處切斷空腸，近端關閉，遠端備與胰腺做套入式吻合。最後處理胰腺鉤突，主要注意此處有多條小靜脈匯入到腸繫膜上靜脈，必須仔細逐一結紮後切斷，以免損傷腸繫膜上靜脈，發生大出血。應將胰頭鉤突全部切除，同時廓清腸繫膜上動靜脈周圍的淋巴結。　　

D.重建消化道：主要有以胰腸、膽腸和胃腸吻合順序的Child法和以膽腸、胰腸及胃腸吻合的Whipple法。目前較流行的是Child法，其胰腸吻合採用胰腺與空腸端端嵌入吻合法，均行全層加漿肌層縫合。有時胰腺斷面較空腸腔寬厚，為防止硬性套入造成腸壁血液迴圈障礙，影響吻合口癒合，須將胰腺上、下緣楔行切除或只做下緣楔行切除，以將胰腺楔行套入。常規方法行膽腸吻合，其尺寸應大小適宜;不能太大，仍然需要放置T形管，也不能太小。還有人用放置導尿管來起支撐作用。最後行胃空腸吻合，一般距胰腸吻合口下40～50cm，於結腸前胃斷端與空腸吻合。如需腸內營養，還需腸造瘻，其營養管應送入吻合口下輸出段空腸內，胃管也要深入到輸入段。Whipple法是將空腸遠側斷端閉合後拉至結腸後先行膽腸吻合。胰腸吻合則分兩種：一種是胰管空腸端側吻合，適用於胰管明顯粗大擴張者;另一種是胰管空腸內移植法，此法需將胰腺管內插入一矽膠管與胰腺管固定。不管Child法還是Whipple法，為防止胰瘻的發生，主張均在主胰腺管內放置導管引流胰液。 A.保留幽門的胰頭十二指腸切除術：由於標準的胰頭十二指腸切除術常有體重丟失和營養障礙，許多外科醫師尋求對其改良，保留幽門的胰頭十二指腸切除術就是如此。該術式保留了胃貯存和消化功能，促進消化，預防傾倒綜合徵，有利於改善手術後的營養。雖然手術的程度減輕了，但並沒有降低手術後的存活率，並適應於近來對手術後生存質量提高的要求，所以自20世紀70年代以來得到了一定的推廣。然而人們最關注的是這一改良是否影響惡性腫瘤的根治程度和遠期生存率。對於手術後病人的營養狀態和根治程度與標準的胰十二指腸切除術相比較，雖然有不少的文獻報道，但迄今仍然無令人信服的資料來對此問題做出結論。因為有一個關鍵問題是不能隨機地選擇病人來做這兩種手術，常常是根據病人的具體情況決定術式。一般認為胰頭周圍的良性病變、壺腹癌、惡性程度較低的胰頭部腫瘤、癌腫尚未浸潤幽門及十二指腸等，可採用此術式。惡性病變需要切斷胃右動脈以利於淋巴結廓清，可能對胃幽門及十二指腸球部的血供有影響，術後有部分病人發生胃排空延遲，故術中應加行胃造瘻，以減輕病人因手術後長時間留置鼻飼管帶來的痛苦。

B.擴大的胰頭十二指腸切除術：胰腺癌多為胰管上皮發生的腺癌，淋巴結轉移是胰腺癌轉移的重要途徑。胰腺癌的轉移和擴散除淋巴結轉移和癌向周圍組織浸潤外，沿神經束擴散是胰腺癌轉移的另一種方式，因此，所謂擴大的根治切除術除廓清淋巴結外，還應廓清腹腔動脈、腸繫膜上動脈及腹主動脈旁的神經叢。腸繫膜上週圍神經叢完全切除可導致頑固性腹瀉。此外還需切除胰腺周圍的軟組織，所以全部的手術包括切除門靜脈、肝動脈和腸繫膜上動脈在內的全部或大部胰腺及其周圍軟組織和淋巴結、肝門以下膽道、十二指腸、部分空腸、胃和整塊橫結腸繫膜。由於擴大手術早期併發症發生率高，手術死亡率高，遠期生存率不理想，故在歐美及中國並沒有得到廣泛應用，即使在多數學者主張此擴大手術的日本，仍有不少學者對此持有異議。