監測與治療1. 監測：準確瞭解膿毒症患者的疾病狀態是治療膿毒症休克不可缺少的部分，其中能夠反映機體血流動力學和微迴圈灌注的指標尤為重要，因此掌握膿毒症常用的監測指標的方法及臨床意義是醫生的重要技能。（1）中心靜脈壓（CVP）和肺動脈嵌壓（PAWP）。CVP和PAWP分別反映右心室舒張末壓和左心室舒張末壓，是反映前負荷的壓力指標，中心靜脈導管應該在嚴重膿毒症患者中儘早放置，肺動脈漂浮導管則根據病情考慮放置。（2）中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）和混合靜脈氧飽和度（SvO2）。在嚴重膿毒症和膿毒症休克的早期，即使此時機體的血壓、心率、尿量和CVP處於正常範圍內，此時全身組織灌注就已經發生灌注不足，而ScvO2和SvO2能較早的反映組織這種灌注狀態。研究表明在嚴重膿毒症和膿毒症休克中，SvO2 <70% 提示病死率顯著增加。（3）血乳酸。血乳酸是反映組織是否處於低灌注狀態和是否缺氧的靈敏指標，如乳酸水平高於4mmol/L時死亡率明顯升高。而動態監測血乳酸變化或計算乳酸清除率對疾病狀態的評估更有價值。（4）組織氧代謝。膿毒症導致的胃腸道血流低灌注可導致其粘膜細胞缺血缺氧，H+ 釋放增加與CO2積聚。消化道粘膜pH值（pHi）是目前反映胃腸組織細胞氧合狀態的指標。2．早期液體復甦：在膿毒症中由於血管收縮舒張功能異常和通透性增加，機體在早期就出現了血容量降低，組織器官出現低灌注狀態，因此及時進行有效液體復甦成為膿毒症治療的關鍵措施。有證據表明，早期液體復甦有助於改善膿毒症休克患者的預後，膿毒症治療指南也提出膿毒症早期目標指導性治療（EGDT）策略，提出6h內應達到：（1）中心靜脈壓（CVP）8-12mmHg；（2）平均動脈壓（MAP）≥65mmHg；（3）尿量≥0.5ml/kg/h；（4）ScvO2≥70%或SvO2≥65%3．控制感染：（1）獲取生物學證據。儘可能在使用抗生素之前留取生物學標本，進行細菌/真菌培養，標本包括血液、痰液、尿液、傷口分泌物等標本，培養結果有助於進行針對性的使用抗生素治療。但並非膿毒症所有的生物學標本培養都會有陽性結果。（2）使用抗生素。由於早期不可能很快獲得細菌培養的結果，因此膿毒症早期應儘快給予經驗性抗生素治療，所謂經驗性抗生素治療應是根據本地區細菌流行病學特點和疾病的特點，針對性的選擇一種或多種抗生素，所選抗生素應對所有可能的病原微生物（細菌/真菌）均有效，並能到達足夠的治療濃度，同時根據病情進行療效評估，既保證療效又要防止發生細菌耐藥。一旦獲得細菌培養結果，應根據藥敏結果結合臨床情況儘快改為靶向治療，使用有效地窄譜抗生素。合理進行經驗性抗生素治療和靶向治療，是避免抗生素濫用和發生抗生素耐藥的重要措施。（3）祛除感染源。在膿毒症治療的同時，即應該積極尋找引起感染的原因，如涉及到外科感染（如化膿性膽管炎、膿腫形成、腸梗阻、化膿性闌尾炎等），應及時手術干預，清除病灶或進行引流；如為醫源性材料感染（如靜脈導管、導尿管或植入人工器材等）應及時取出材料並作微生物培養。4．血管活性藥物：血管活性藥物的應用最好在便於進行血流動力學監測的ICU內進行。（1）如果液體復甦後仍不能使患者的血壓和臟器低灌注狀態得到改善，則應給與血管活性藥物升壓治療，而如果患者面臨威脅生命的休克時，即使其低容量未被糾正，此時亦應該給予升壓治療。（2）對於出現膿毒性休克的病人，去甲腎上腺素和多巴胺是首選藥物，此外亦可選擇多巴酚丁胺、血管加壓素等。（3）對於出現心臟低心輸出量時，多巴酚丁胺是首選的心肌收縮藥物。需要注意的是，如果患者處於嚴重代謝性酸中毒情況下（PH<7.15），使用血管活性藥物效果往往欠佳，需積極糾正酸中毒。5. 糖皮質激素：嚴重膿毒症和膿毒症患者往往存在腎上腺皮質功能不全，因此對於經液體復甦後仍需給予升壓藥物維持血壓的患者，可以考慮給予小劑量的糖皮質激素治療，通常選擇氫化可的松，每日劑量在200-300mg範圍。6. 機械通氣輔助通氣：對嚴重膿毒症患者在出現急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合徵(ALI/ARDS)時，應及時進行機械通氣治療以緩解組織缺氧狀態，並且建議選擇低平臺壓、小潮氣量通氣、允許性高碳酸血癥的保護性肺通氣策略。7. 血糖控制：膿毒症患者存在胰島素抵抗情況，而循證醫學證實膿毒症患者的血糖過高是其不良預後的危險因素，因此應把膿毒症患者的血糖應控制在合理的水平（<8.3mmol/L），但同時應注意防止患者發生低血糖，因此應加強血糖監測。既往強調膿毒症患者進行強化血糖控制，但近年來的研究證實強化血糖控制並未顯著降低患者的整體病死率，反而容易導致嚴重的低血糖發生。8. 重組人體活化蛋白C（rhAPC）：對於出現臟器功能衰竭的膿毒性休克患者，除外出血風險等禁忌後，可以給予rhAPC，但同時應密切監測其凝血功能狀態。但由於後期的大型臨床對照研究未能再次證實rhAPC的療效，目前rhAPC的應用尚存爭議。此外，可給予適當鎮靜，加強腎臟、肝臟等臟器支援，防止出現應激性潰瘍、深靜脈血栓、DIC等併發症等治療。9. 早期目標指導性治療和集束化治療。為了更好的落實膿毒症治療指南，規範嚴重膿毒症和膿毒性休克的治療，目前推薦將上述膿毒症治療指南的重要措施進行組合，形成一套措施，即早期目標指導性治療和集束化治療。（1）早期目標指導性治療（EGDT）是指一旦臨床診斷嚴重膿毒症合併組織灌注不足，應儘快進行積極的液體復甦，並在出現血流動力學不穩定狀態的最初6h內達到以下目標：中心靜脈壓8-12 mmHg；中心靜脈氧飽和度（ScvO2）≥70%；平均動脈壓（MAP）≥65 mmHg；尿量>0.5 ml/kg/h。（2）早期集束化治療（sepsis bundle）包括早期血清乳酸水平測定；在應用抗生素前獲取病原學標本；急診在3h內、ICU在1h內開始廣譜抗生素治療；執行EGDT並進行血流動力學監測，在1-2h內放置中心靜脈導管，監測CVP和ScvO2；控制過高血糖；小劑量糖皮質激素應用；機械通氣平臺壓<30mmHg及小潮氣量通氣等肺保護策略；有條件可使用rhAPC。早期集束化治療策略的實施，有助於提高臨床醫師對膿毒症治療指南的認知和依從性，並取得較好的臨床療效。但是，近年來不同的研究者從不同角度對集束化治療提出疑問，而且集束化治療容易忽視膿毒症患者個體化差異。由於膿毒症的根本發病機制尚未闡明，因此判斷集束化治療的綜合收益/風險並非輕而易舉，期待更多的臨床偱證醫學研究和國際國內合作研究對其進行評估和完善
監測與治療1. 監測：準確瞭解膿毒症患者的疾病狀態是治療膿毒症休克不可缺少的部分，其中能夠反映機體血流動力學和微迴圈灌注的指標尤為重要，因此掌握膿毒症常用的監測指標的方法及臨床意義是醫生的重要技能。（1）中心靜脈壓（CVP）和肺動脈嵌壓（PAWP）。CVP和PAWP分別反映右心室舒張末壓和左心室舒張末壓，是反映前負荷的壓力指標，中心靜脈導管應該在嚴重膿毒症患者中儘早放置，肺動脈漂浮導管則根據病情考慮放置。（2）中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）和混合靜脈氧飽和度（SvO2）。在嚴重膿毒症和膿毒症休克的早期，即使此時機體的血壓、心率、尿量和CVP處於正常範圍內，此時全身組織灌注就已經發生灌注不足，而ScvO2和SvO2能較早的反映組織這種灌注狀態。研究表明在嚴重膿毒症和膿毒症休克中，SvO2 <70% 提示病死率顯著增加。（3）血乳酸。血乳酸是反映組織是否處於低灌注狀態和是否缺氧的靈敏指標，如乳酸水平高於4mmol/L時死亡率明顯升高。而動態監測血乳酸變化或計算乳酸清除率對疾病狀態的評估更有價值。（4）組織氧代謝。膿毒症導致的胃腸道血流低灌注可導致其粘膜細胞缺血缺氧，H+ 釋放增加與CO2積聚。消化道粘膜pH值（pHi）是目前反映胃腸組織細胞氧合狀態的指標。2．早期液體復甦：在膿毒症中由於血管收縮舒張功能異常和通透性增加，機體在早期就出現了血容量降低，組織器官出現低灌注狀態，因此及時進行有效液體復甦成為膿毒症治療的關鍵措施。有證據表明，早期液體復甦有助於改善膿毒症休克患者的預後，膿毒症治療指南也提出膿毒症早期目標指導性治療（EGDT）策略，提出6h內應達到：（1）中心靜脈壓（CVP）8-12mmHg；（2）平均動脈壓（MAP）≥65mmHg；（3）尿量≥0.5ml/kg/h；（4）ScvO2≥70%或SvO2≥65%3．控制感染：（1）獲取生物學證據。儘可能在使用抗生素之前留取生物學標本，進行細菌/真菌培養，標本包括血液、痰液、尿液、傷口分泌物等標本，培養結果有助於進行針對性的使用抗生素治療。但並非膿毒症所有的生物學標本培養都會有陽性結果。（2）使用抗生素。由於早期不可能很快獲得細菌培養的結果，因此膿毒症早期應儘快給予經驗性抗生素治療，所謂經驗性抗生素治療應是根據本地區細菌流行病學特點和疾病的特點，針對性的選擇一種或多種抗生素，所選抗生素應對所有可能的病原微生物（細菌/真菌）均有效，並能到達足夠的治療濃度，同時根據病情進行療效評估，既保證療效又要防止發生細菌耐藥。一旦獲得細菌培養結果，應根據藥敏結果結合臨床情況儘快改為靶向治療，使用有效地窄譜抗生素。合理進行經驗性抗生素治療和靶向治療，是避免抗生素濫用和發生抗生素耐藥的重要措施。（3）祛除感染源。在膿毒症治療的同時，即應該積極尋找引起感染的原因，如涉及到外科感染（如化膿性膽管炎、膿腫形成、腸梗阻、化膿性闌尾炎等），應及時手術干預，清除病灶或進行引流；如為醫源性材料感染（如靜脈導管、導尿管或植入人工器材等）應及時取出材料並作微生物培養。4．血管活性藥物：血管活性藥物的應用最好在便於進行血流動力學監測的ICU內進行。（1）如果液體復甦後仍不能使患者的血壓和臟器低灌注狀態得到改善，則應給與血管活性藥物升壓治療，而如果患者面臨威脅生命的休克時，即使其低容量未被糾正，此時亦應該給予升壓治療。（2）對於出現膿毒性休克的病人，去甲腎上腺素和多巴胺是首選藥物，此外亦可選擇多巴酚丁胺、血管加壓素等。（3）對於出現心臟低心輸出量時，多巴酚丁胺是首選的心肌收縮藥物。需要注意的是，如果患者處於嚴重代謝性酸中毒情況下（PH<7.15），使用血管活性藥物效果往往欠佳，需積極糾正酸中毒。5. 糖皮質激素：嚴重膿毒症和膿毒症患者往往存在腎上腺皮質功能不全，因此對於經液體復甦後仍需給予升壓藥物維持血壓的患者，可以考慮給予小劑量的糖皮質激素治療，通常選擇氫化可的松，每日劑量在200-300mg範圍。6. 機械通氣輔助通氣：對嚴重膿毒症患者在出現急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合徵(ALI/ARDS)時，應及時進行機械通氣治療以緩解組織缺氧狀態，並且建議選擇低平臺壓、小潮氣量通氣、允許性高碳酸血癥的保護性肺通氣策略。7. 血糖控制：膿毒症患者存在胰島素抵抗情況，而循證醫學證實膿毒症患者的血糖過高是其不良預後的危險因素，因此應把膿毒症患者的血糖應控制在合理的水平（<8.3mmol/L），但同時應注意防止患者發生低血糖，因此應加強血糖監測。既往強調膿毒症患者進行強化血糖控制，但近年來的研究證實強化血糖控制並未顯著降低患者的整體病死率，反而容易導致嚴重的低血糖發生。8. 重組人體活化蛋白C（rhAPC）：對於出現臟器功能衰竭的膿毒性休克患者，除外出血風險等禁忌後，可以給予rhAPC，但同時應密切監測其凝血功能狀態。但由於後期的大型臨床對照研究未能再次證實rhAPC的療效，目前rhAPC的應用尚存爭議。此外，可給予適當鎮靜，加強腎臟、肝臟等臟器支援，防止出現應激性潰瘍、深靜脈血栓、DIC等併發症等治療。9. 早期目標指導性治療和集束化治療。為了更好的落實膿毒症治療指南，規範嚴重膿毒症和膿毒性休克的治療，目前推薦將上述膿毒症治療指南的重要措施進行組合，形成一套措施，即早期目標指導性治療和集束化治療。（1）早期目標指導性治療（EGDT）是指一旦臨床診斷嚴重膿毒症合併組織灌注不足，應儘快進行積極的液體復甦，並在出現血流動力學不穩定狀態的最初6h內達到以下目標：中心靜脈壓8-12 mmHg；中心靜脈氧飽和度（ScvO2）≥70%；平均動脈壓（MAP）≥65 mmHg；尿量>0.5 ml/kg/h。（2）早期集束化治療（sepsis bundle）包括早期血清乳酸水平測定；在應用抗生素前獲取病原學標本；急診在3h內、ICU在1h內開始廣譜抗生素治療；執行EGDT並進行血流動力學監測，在1-2h內放置中心靜脈導管，監測CVP和ScvO2；控制過高血糖；小劑量糖皮質激素應用；機械通氣平臺壓<30mmHg及小潮氣量通氣等肺保護策略；有條件可使用rhAPC。早期集束化治療策略的實施，有助於提高臨床醫師對膿毒症治療指南的認知和依從性，並取得較好的臨床療效。但是，近年來不同的研究者從不同角度對集束化治療提出疑問，而且集束化治療容易忽視膿毒症患者個體化差異。由於膿毒症的根本發病機制尚未闡明，因此判斷集束化治療的綜合收益/風險並非輕而易舉，期待更多的臨床偱證醫學研究和國際國內合作研究對其進行評估和完善