得了腫瘤後，尤其是惡性腫瘤，80%的患者都會手術切掉瘤塊。患癌部位一刀切之後，不少患者檢查腫瘤標誌物都恢復正常，往往以為康復了。但癌的英文名為Cancer，本義為“螃蟹”，癌症如螃蟹一般，腳爪向周圍橫行伸出，即便斷了也能重生，極具侵犯性。以乙肝演變的肝癌為例，切除只是治療的一部分，很多病人有肝炎、肝硬化，此基礎並未改變，一旦碰到合適的時機就會死灰復燃。

我們透過一個真實案例來分析一下如何能帶瘤生存。

李奶奶現已古稀之年，有20多年的乙肝病史。去年出現咳血，做了體檢，發現甲胎蛋白數值異常，結合B超和PET/CT檢測，被確診為肝癌。隨即進行特殊肝段切除術，才過了2個月，即發現腎上腺轉移，不得已又進行了2次手術擴大切除範圍。一年過去了，目前，被骨轉移及腎轉移困擾。

會診紀實

會診開始，與會專家全面、完整地瞭解了患者的病歷、影像等資料，仔細傾聽了患者及家屬提出的疑問及訴求，隨後，針對患者病情及訴求，來自中、外的腫瘤內科、放療科、影像科、物理師、技師、護理人員等幾十人的醫療隊伍，開啟了此次的多學科會診。

患者病例

診斷：肝細胞癌綜合治療後骨、腎上腺轉移

病情介紹：患者，女性，73歲。

2018年5月，無明顯誘因出現“咳血”, 甲胎蛋白（AFP）466.2ug/L。B超+PET/CT檢查，結合病史，考慮肝癌。介入手術後甲胎蛋白恢復正常。後因右腎上腺轉移行伽馬刀，再次手術。因甲胎蛋白（AFP）升高，再次介入治療1次。

2019年7月，出現左側坐骨神經痛，偶有背痛，按“腰椎間盤突出”對症治療，效果欠佳。

2019年9月，PET/CT檢查，示T5椎體及右側附件骨、骶骨左側耳狀面骨轉移，雙側腎上腺增生並右側腎上腺內側肢腺瘤。

2019年9月，免疫治療2次（卡瑞利珠單抗），同時予澤泰抗骨轉移。磁共振檢查示：肝癌術後，肝左葉多發轉移灶，右側腎上腺結節轉移灶。

既往病史：20多年的乙肝病史。

近一週來出現左側下胸壁陣發性刺痛，由背部向前放射，呼吸時明顯，無胸悶、氣急，伴有左下肢及骶尾部疼痛。疼痛值NRS為6分。排尿排便正常，體重減輕約2公斤。

肝癌骨轉移，如何防止截癱風險？

目前該患者，第5胸椎椎體及右側附件骨、骶骨左側耳狀面骨轉移。椎骨轉移若引起骨折，容易壓迫到脊髓，導致脊髓損傷，嚴重的會導致截癱；骨轉移疼痛的產生是由於轉移的腫瘤破壞了骨骼，產生的病理性骨折以及腫塊壓迫和侵犯神經所致的，而且骨轉移癌會破壞骨頭的受力結構，一旦患者有相應動作就會引發劇烈的疼痛。、

防止截癱和減輕疼痛，可做骨水泥填充術，達成椎體成形或內固定。

骨水泥填充治療時，骨水泥聚合產生的高溫對腫瘤細胞及痛覺神經末梢細胞的破壞起到一種永久性的消融作用，其次，注入骨水泥能提高骨質的生物力學效能，固定纖維骨折，減少骨質斷端的微小移位，消除了組織間的擠壓、摩擦作用，減輕的對神經末梢的刺激。再則，骨水泥阻斷了區域性組織的血供對腫瘤細胞及痛覺末梢。因此，骨水泥填充術對轉移性骨腫瘤具有良好的止痛效果。除此之外，骨水泥植入時的高溫足以直接殺滅腫瘤細胞達到腫瘤治療的目的。

是否可用全身化療？或區域性放療？

一般復發轉移的惡性腫瘤，可採用化療，不僅對原發腫瘤區域性有殺滅作用，而且可以控制遠處的轉移病灶。但肝癌對化療不敏感，且患者身體較虛弱，不建議全身化療。

但實施骨水泥術後，可配合放射治療。放療能緩解80%的骨轉移引起的疼痛，還能預防骨轉移部位的骨折，恢復或緩解對脊髓的壓迫，預防或恢復病人的截癱，極大提升患者的生活質量。並且放療費用低廉，是理性的治療骨轉移及骨轉移引起的疼痛的手段。

是否繼續免疫治療？

在晚期進展期肝癌的治療中，免疫治療的地位越來越突出。免疫療法PD-1的橫空出世，使晚期肝癌患者獲益頗多。該患者目前已採用免疫治療卡瑞利珠單抗2次，可繼續採用PD-1治療。

待2月後，複查評估全身治療效果，再考慮是否聯合靶向治療——索拉菲尼或樂伐替尼。據2019ESMO的最新臨床研究表明，聯合治療肝細胞癌效果優於單藥治療。研究顯示，104名患者入組侖伐替尼與帕博利珠單抗聯合治療試驗，其中61名患者接受聯合治療並記錄結果與單治療效果進行對比。在11.7個月的追蹤期內，聯合治療的總體應答率為44.8%，明顯優於單治療組（24.1%），但是62.7%的患者出現嚴重不良反應。綜上，侖伐替尼與帕博利珠單抗聯合治療是不可切除肝細胞癌十分有潛力的治療手段。

目前因患者身體較虛弱，而聯合免疫治療和靶向治療的藥物副作用大，所以暫時只考慮先用免疫治療。

本圖反映該患者不同治療方式下的身體機能及甲胎蛋白(AFP)水平變化。甲胎蛋白(AFP)是目前臨床上應用最廣泛的診斷肝癌的血液學指標，可用於肝癌治療後的療效監測以及患者隨訪。

如何緩解癌痛，提升生活質量？

該患者的癌痛型別屬神經病理性疼痛，可採用加巴噴丁(gabapentin)或加巴噴丁聯合藥物嗎啡。加巴噴丁是治療神經病理性疼痛的較為有效的藥物。研究表明加巴噴丁可作用於脊髓背角神經原突觸後鈣離子通道，從而阻斷了神經病理性疼痛產生的過程。

會診結論

1、行骨水泥後開始區域性放療

2、繼續免疫治療，再考慮是否靶向治療。

根據共識，慢性乙肝病毒感染是中國肝癌的最主要病因，約85%的肝細胞癌患者攜帶乙肝病毒感染標誌，可見厲害程度。臨床上常見肝癌病人會經歷“急性肝炎-慢性肝炎-肝硬化-肝癌”的發病過程。雖然肝癌不傳染，但肝癌致病因素乙肝病毒可以透過輸血、性和母子嬰等方式傳播。所以，要防治肝癌，最重要的一步就是防治肝炎！

腫瘤一刀切≠痊癒，這是誰都知道的廢話，手術切除當然不等於一定治癒，得看情況。腫瘤有良性和惡性之分，良性腫瘤基本上可以透過手術切除而治癒，而惡性腫瘤則要看分期，早期的話，多數也可能透過手術為主的綜合治療（有的單純手術就可以，有的需要在術前或術後輔以化療或放療等手段）而爭取治癒的可能，但當然不是百分百，而且要看具體的癌症型別，同樣是早期，治癒率也不一樣。晚期則多數不能手術，也難於治癒，但這也不是絕對的。

有的癌症即便晚期也仍有爭取治癒或長期生存的可能，比如某些型別的淋巴瘤，某些惡性生殖細胞腫瘤等。這個問題，有兩處轉移該如何帶瘤生存？這所謂的兩處轉移是指什麼轉移呢？而兩處是指同一部位的兩個地方轉移，還是不同部位不同器官呢？都沒有說明白。轉移有淋巴結轉移（包括區域淋巴結轉移和非區域淋巴結轉移，後者屬於遠處轉移），有遠處組織器官轉移，顯然，區域淋巴結轉移是可以手術的，根治性手術通常包括區域淋巴結的清掃，也就意味著有爭取治癒的可能。非區域淋巴結轉移等同於遠處轉移，遠處轉移通常難有手術機會，不能治癒，但也不是絕對，有的癌症即便發生遠處臟器轉移，有的仍有手術機會，仍有爭取治癒或長期生存的機會，比如結直腸癌如果發生肝或肺轉移，不管轉移個數，只要這個肝轉移是可以手術切除，切除後殘留的正常肝組織足夠，那就可以手術切除，透過手術為主的綜合治療，包括術前和術後的內科治療，很多可以長期無瘤生存，甚至爭取治癒的機會。當然，你不要鑽牛角尖，也用不著舉出不能治癒或效果不好的例子，這我知道，我只是為了反駁有的人說有遠處轉移就一定不能治癒，並沒有說肯定都能治癒，早期沒有轉移的都不是一定治癒，何況這種情況。