填下基本情況，收入以及申請原因（因病致困，因困申請），表最下面應該有說明，以及資料要求。救助條件：對遭遇突發事件、意外傷害、重特大疾病或其他特殊原因導致基本生活陷入困境，其他社會救助制度暫時無法覆蓋或救助之後基本生活暫時仍有嚴重困難的家庭或個人予的應急性、過渡性救助。救助標準：對符合救助條件因病申請臨時救助的困難群眾，經各種保險補償後需自付剩餘合規醫療費用的，年用藥範圍內餘額在15000元以上的，超出部分按10%比例進行救助，最低救助標準為300元，年最高救助額為3000元。對符合救助條件的家庭或個人，按照我縣月人均最低生活保障標準、救助人數和困難延續時限(以月為單位)，發放1至3個月的臨時救助資金，情況特殊的不超過6個月。原則上同一事由一年內只能申請一次臨時救助，同一家庭或個人全年享受臨時救助不超過兩次。申請申批程式(一)申請。申請臨時救助應以家庭為單位，向居住所在地居(村)民委員會提出申請，並提供有關證明材料。(二)初審。居(村)民委員會接到臨時救助申請後，應當及時進行調查核實、民主評議，將申請情況張榜公佈5天，無異議後報鄉鎮人民政府(街道辦事處)稽核。(三)稽核。鄉鎮人民政府、街道辦事處接到臨時救助申請後填寫“淇縣城鄉困難群眾臨時救助申請審批表”，附申請人的身份證反正面、戶口本首頁本人頁、信用聯社影印件。其中因病的需提供診斷證明、新農合報銷憑證(城鎮居民提供城鎮醫保醫療費結算單)、因火災的需提供縣消防隊或村委會出具的火災證明。(四)審批。縣民政部門對符合臨時救助條件的家庭辦結審批手續，並將臨時救助金實行了社會化發放。