停送電申請單 編號：__________

一、工程專案名稱：

二、停送電聯絡人：姓名_________ 職務__________ 單位 _________

工作人員：__________ __________ __________ __________

__________ __________ __________ __________

三、申請停送電原因及停電範圍：

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四、預計工作時間： 年 月 日 時 分 至

年 月 日 時 分

五、實際停電時間： 年 月 日 時 分

實際送電時間： 年 月 日 時 分

停送電申請人：___________ (簽章) 停送電許可人：___________ (簽章)

月 日 時 分 月 日 時 分

停送電執行人：___________ (簽章)

月 日 時 分

注：

1、 填寫時一式二份，停送電申請單位和用電管理部門各存一份。

2、 編號由3部分組成：第1部分為2位年號，第2部分為專案代號（由專案名稱的2位漢語拼音字母組成），第3部分為順序號，第4部分為申請單代號SQ。