委託人：(姓名) 性別 出生年月 身份證號碼 住所 (聯絡地址) 郵政編碼聯絡電話委託單位：(名稱) 住所 (聯絡地址) 郵政編碼聯絡電話法定代表人或主要負責人(姓名) 職務代理人：(姓名) 性別 出生年月 身份證號碼工作單位 住所 (聯絡地址)郵政編碼 聯絡電話我(們/單位)不服 (被申請人)(具體行政行為) ，向國家食品藥品監督管理局提出行政複議申請，現委託 (代理人姓名) 在我(們/單位)與 (被申請人全稱) 一案中，作為我(們/單位)參加行政複議的代理人。委託期限為：代理許可權如下：委託人 (簽字或者蓋章)：(委託單位法定代表人或主要負責人簽字或者蓋章)：代理人(簽字或者蓋章)：年 月 日(委託單位公章)填寫說明：

1.一般授權委託書只授予代理人代為進行行政複議程式的權利，而無權處分實體權利，在委託書上只需寫明“一般委託”即可。特別授權代理，還授予代理人一定的處分實體權利的權利，如撤回、變更行政複議請求、進行和解、調解，提出、放棄、變更行政賠償請求等。特別授權要對所授予的實體權利作出列舉性的明確規定，否則視為一般委託。

2.授權委託書須由委託人、代理人雙方簽名或者蓋章。

3.以律師身份代理的，需同時提交所在律師事務所相關證明材料。