【出生證委託書範本】

委託人姓名(新生兒母親)：

有效身份證件類別：有效身份證件號碼：

聯絡電話：

受委託人姓名：性別：

有效身份證件類別：有效身份證件號碼：

聯絡電話：

委託人於XX年XX月XX日在(新生兒出生地點)分娩，特授權委託(受委託人姓名)辦理(新生兒姓名)的《出生醫學證明》。

凡由受委託人在上述委託權利內，代理委託人行為所造成的法律結果，委託人均予以承認。

委託期限自委託之日起至領取《出生醫學證明》之日止

委託人簽字：XXX受委託人簽字：XXX

年月日年月日

注意：

1、委託人因不能親自來XXXXX醫院醫院辦理《出生醫學證明》領取事宜，特委託受託人代理本人領取嬰兒姓名為的《出生醫學證明》。

2、凡由受託人在上述委託權利內，代理委託人行為所造成的法律結果，委託人均予以承認。

3、委託期限自委託人簽署授權委託書之日起至受託人領取《出生醫學證明》之日止。

【附錄：領取《出生醫學證明》委託書範本】

XX婦幼保健院：

本人XXX由於特殊原因，不能親自來領取本人在貴院分娩的嬰兒姓名：XXX的《出生醫學證明》，現委託XXX同志到你處代理領取《出生醫學證明》。

被委託人姓名：

身份證號碼：

委託人：

委託日期：