硬膜下血腫
[病因病理]
硬膜下血腫發生在硬膜下腔，是顱內血腫中最常見，約佔50%－60%，根據血腫出現症狀時間分為急性、亞急性和慢性3種。
大多數血腫主要來源於腦皮質挫裂傷灶中的靜脈和動脈受損傷出血而致的，常常發生在外傷著力部位以及對沖部位的顱骨骨折致腦表面的動脈或靜脈破裂而形成硬膜下血腫。另一出血來源是腦表面的橋靜脈，即腦表面淺靜脈迴流至靜脈竇處被撕裂而形成硬膜下血腫，此類血腫多不伴有腦挫裂傷，僅為單純性血腫，但血腫較廣泛地覆蓋於大腦半球表面。
血腫形成時多為新鮮血液或柔軟血凝塊，3天內逐漸變成硬凝塊並與腦膜粘著，2周內凝塊逐漸液化，肉芽組織逐漸長入腦膜粘著面，逐步機化，其硬膜粘著面形成血腫外膜，蛛網膜粘著面形成血腫內膜，內外膜將血腫包裹。
[臨床表現]
硬膜下血腫以急性及亞急性較多見，且經常合併嚴重腦挫裂傷。因此常有嚴重意識障礙、昏迷加深或清醒後昏迷、單側瞳孔散大和其他腦壓迫症狀。併發腦疝時可出現生命機能衰竭的症狀。
[影像學表現]
1.CT表現：
CT檢查是硬膜下血腫首選檢查方法。在CT平掃上，血腫的密度直接與血紅蛋白含量有關。在急性期及亞急性期，傷後血腫多呈新鮮血液或軟血凝塊，3天內血液凝固，血漿吸收，血紅蛋白濃縮。因此，此期均有典型CT表現，主要特點是顱骨內板下出現新月形高密度影，CT值可高達70HU－80HU，體積大，也可以表現為雙凸形高密度影。部分可為混雜密度影，有的可出現液-液平面，即高密度血凝塊沉於血腫下部或溶血後含鐵血紅蛋白下沉所致。在慢性期和亞急性後期，由於血紅蛋白的溶解和吸收，血腫密度隨時間逐漸減低，傷後1周-2周變為等密度，傷後1個月變為低密度影。增強掃描腦表面的小血管增強而使密度血腫襯托更為清楚，4h－6h後延遲掃描，約40％患者血腫邊緣出觀點狀或線狀強化，為包膜或血腫相鄰腦表面充血強化所致，從而顯示血腫輪廓。無論急性期/亞急性還是慢性期的硬膜下血腫，均伴有腦挫裂傷或腦水腫，在CT片上均有佔位效應。因其在CT片上僅是佔位效應，表現為病變側灰白質界限內移，腦溝消失，腦室普遍受壓變形，甚至消失，中線結構向健側移位。
2.MR表現：
硬膜下血腫的MRI訊號改變，隨著血腫不同時期而不同，其訊號強度變化規律和硬膜外血腫相同。急性期，血腫內的紅細胞內含有去氧血紅蛋白，使T2縮短，T2加權像上呈低訊號強度，而在T1加權像血腫的訊號與腦實質訊號強度相仿。在亞急性期，在 T1和 T2加權像上均為高訊號影。早期慢性硬膜下血腫訊號強度和亞急性期相仿。隨著時間的推移，高鐵血紅蛋白繼續氧化變性，一變成血紅素，血紅素是一種低自旋，非順磁性的鐵化合物，T1時間長於順磁性的高鐵血紅蛋白，因此在T1加權像訊號強度低於亞急性期，由於蛋白含量仍高，其訊號強度仍高於腦脊液，在T2加權像，血腫為高訊號。
[鑑別診斷]
低密度的硬膜下血腫應和蛛網膜下腔擴大和硬膜下水腫鑑別。
硬膜外血腫
硬膜外血腫發生於硬膜外腔內。佔顱內血腫25%－30%，主要以急性發生為主，佔86％左右，有時併發其他型別血腫。一般發生在著力點及其附近，經常伴有骨折。由於骨折損傷腦膜中動脈引致硬膜外血腫佔3/4，其次是損傷靜脈竇、板障靜脈、導靜脈而導致血腫。因此可根據骨折線透過腦膜血管和靜脈竇的部位來判斷血腫部位。故此，硬膜外血腫最好發部位為顳頂區，其次為額頂矢狀竇旁，可單側或雙側。
血腫開始為新鮮血液和血塊，幾天後血塊液化並被逐漸吸收，周圍有薄層肉芽組織形成，l個月左右形成肉芽包膜，內含血塊液化之液體，混有柔軟凝塊，有的可機化成固體。
一般常有明顯外傷病史，伴有顱骨骨折損傷血管而出血，尤其是動脈性出血，因此病程多為急性或亞急性，慢性極少，故傷後昏迷較深，持續時間較長。有明顯顱內壓增高改變和生命體徵表現，如頭痛、噁心、嘔吐，呼吸、脈博緩慢，血壓升高。同時，神經系統定位徵一般較明顯，如出現中樞性面癱、失語、肢體癱瘓等，如不及時清除血腫，會出現腦部症狀、瞳孔散大、對光反射消失等，嚴重危及病者生命。
硬腦膜外血腫絕大多數（85％）都有典型的 CT特點：在顱骨內板下方有雙凸形或梭形邊緣清楚的高密度影，CT值40HU－100HU；有的血腫內可見小的圓形或不規則形的低密度區，認為是外傷時間太短仍有新鮮出血（較凝血塊的密度低），並與血塊退縮時溢位的血清混合所致；少數血腫可呈半月形或新月形；個別血腫可透過分離的骨折縫隙滲到顱外軟組織下；骨窗位常可顯示骨折。此外，血腫可見佔位效應，中線結構移位，病變側腦室受壓，變形和移位。靜脈源形硬膜外血腫因靜脈壓力低，血腫形成晚，CT掃描時血腫可能溶解，表現為略高密度或低密度區。少數病人受傷時無症狀，以後發生慢性硬膜外血腫，這時作增強後掃描可顯示血腫內緣的包膜增強，有助於等密度硬膜外血腫的診斷。
2.MRI表現：
血腫發生的部位多位於直接接受暴力的位置，多有區域性骨折，頭皮血腫，一般血腫較侷限，不超越顱縫的界限。硬膜外血腫的形態改變和CT相仿。血腫呈雙凸形或梭形，邊界銳利，位於顱骨內板和腦表面之間。血腫的訊號強度改變，與血腫的期齡有關。急性期，在T1加權像，血腫訊號與腦實質相仿。在T2加權像血腫呈現為低訊號。在亞急性和慢性期，在T1和T2加權像均呈高訊號。此外，由於血腫佔位效應，患側腦皮質受壓扭曲，即腦回移位徵。與顱骨內極距離增大，腦表面（皮質）血管內移等提示腦外佔位病變徵象，得出較明確診斷。
需與硬膜下血腫呈梭形高密度鑑別。
一般來講，主要依據出血量，一般是在幕上腦出血的時候，推薦出血50毫升以上可以考慮開顱，幕下10毫升就可以了。
還要考慮出血的原因，高血壓出血就需要開顱。但是由於抗凝藥物、抗血小板藥物引起的出血就不應該手術。而且還要考慮病人的全身狀況，一般狀況差的也不要手術。第三，考慮病人的年齡，適應症是綜合考慮不是單一考慮。
硬膜下血腫
[病因病理]
硬膜下血腫發生在硬膜下腔，是顱內血腫中最常見，約佔50%－60%，根據血腫出現症狀時間分為急性、亞急性和慢性3種。
大多數血腫主要來源於腦皮質挫裂傷灶中的靜脈和動脈受損傷出血而致的，常常發生在外傷著力部位以及對沖部位的顱骨骨折致腦表面的動脈或靜脈破裂而形成硬膜下血腫。另一出血來源是腦表面的橋靜脈，即腦表面淺靜脈迴流至靜脈竇處被撕裂而形成硬膜下血腫，此類血腫多不伴有腦挫裂傷，僅為單純性血腫，但血腫較廣泛地覆蓋於大腦半球表面。
血腫形成時多為新鮮血液或柔軟血凝塊，3天內逐漸變成硬凝塊並與腦膜粘著，2周內凝塊逐漸液化，肉芽組織逐漸長入腦膜粘著面，逐步機化，其硬膜粘著面形成血腫外膜，蛛網膜粘著面形成血腫內膜，內外膜將血腫包裹。
[臨床表現]
硬膜下血腫以急性及亞急性較多見，且經常合併嚴重腦挫裂傷。因此常有嚴重意識障礙、昏迷加深或清醒後昏迷、單側瞳孔散大和其他腦壓迫症狀。併發腦疝時可出現生命機能衰竭的症狀。
[影像學表現]
1.CT表現：
CT檢查是硬膜下血腫首選檢查方法。在CT平掃上，血腫的密度直接與血紅蛋白含量有關。在急性期及亞急性期，傷後血腫多呈新鮮血液或軟血凝塊，3天內血液凝固，血漿吸收，血紅蛋白濃縮。因此，此期均有典型CT表現，主要特點是顱骨內板下出現新月形高密度影，CT值可高達70HU－80HU，體積大，也可以表現為雙凸形高密度影。部分可為混雜密度影，有的可出現液-液平面，即高密度血凝塊沉於血腫下部或溶血後含鐵血紅蛋白下沉所致。在慢性期和亞急性後期，由於血紅蛋白的溶解和吸收，血腫密度隨時間逐漸減低，傷後1周-2周變為等密度，傷後1個月變為低密度影。增強掃描腦表面的小血管增強而使密度血腫襯托更為清楚，4h－6h後延遲掃描，約40％患者血腫邊緣出觀點狀或線狀強化，為包膜或血腫相鄰腦表面充血強化所致，從而顯示血腫輪廓。無論急性期/亞急性還是慢性期的硬膜下血腫，均伴有腦挫裂傷或腦水腫，在CT片上均有佔位效應。因其在CT片上僅是佔位效應，表現為病變側灰白質界限內移，腦溝消失，腦室普遍受壓變形，甚至消失，中線結構向健側移位。
2.MR表現：
硬膜下血腫的MRI訊號改變，隨著血腫不同時期而不同，其訊號強度變化規律和硬膜外血腫相同。急性期，血腫內的紅細胞內含有去氧血紅蛋白，使T2縮短，T2加權像上呈低訊號強度，而在T1加權像血腫的訊號與腦實質訊號強度相仿。在亞急性期，在 T1和 T2加權像上均為高訊號影。早期慢性硬膜下血腫訊號強度和亞急性期相仿。隨著時間的推移，高鐵血紅蛋白繼續氧化變性，一變成血紅素，血紅素是一種低自旋，非順磁性的鐵化合物，T1時間長於順磁性的高鐵血紅蛋白，因此在T1加權像訊號強度低於亞急性期，由於蛋白含量仍高，其訊號強度仍高於腦脊液，在T2加權像，血腫為高訊號。
[鑑別診斷]
低密度的硬膜下血腫應和蛛網膜下腔擴大和硬膜下水腫鑑別。
硬膜外血腫
[病因病理]
硬膜外血腫發生於硬膜外腔內。佔顱內血腫25%－30%，主要以急性發生為主，佔86％左右，有時併發其他型別血腫。一般發生在著力點及其附近，經常伴有骨折。由於骨折損傷腦膜中動脈引致硬膜外血腫佔3/4，其次是損傷靜脈竇、板障靜脈、導靜脈而導致血腫。因此可根據骨折線透過腦膜血管和靜脈竇的部位來判斷血腫部位。故此，硬膜外血腫最好發部位為顳頂區，其次為額頂矢狀竇旁，可單側或雙側。
血腫開始為新鮮血液和血塊，幾天後血塊液化並被逐漸吸收，周圍有薄層肉芽組織形成，l個月左右形成肉芽包膜，內含血塊液化之液體，混有柔軟凝塊，有的可機化成固體。
[臨床表現]
一般常有明顯外傷病史，伴有顱骨骨折損傷血管而出血，尤其是動脈性出血，因此病程多為急性或亞急性，慢性極少，故傷後昏迷較深，持續時間較長。有明顯顱內壓增高改變和生命體徵表現，如頭痛、噁心、嘔吐，呼吸、脈博緩慢，血壓升高。同時，神經系統定位徵一般較明顯，如出現中樞性面癱、失語、肢體癱瘓等，如不及時清除血腫，會出現腦部症狀、瞳孔散大、對光反射消失等，嚴重危及病者生命。
[影像學表現]
1.CT表現：
硬腦膜外血腫絕大多數（85％）都有典型的 CT特點：在顱骨內板下方有雙凸形或梭形邊緣清楚的高密度影，CT值40HU－100HU；有的血腫內可見小的圓形或不規則形的低密度區，認為是外傷時間太短仍有新鮮出血（較凝血塊的密度低），並與血塊退縮時溢位的血清混合所致；少數血腫可呈半月形或新月形；個別血腫可透過分離的骨折縫隙滲到顱外軟組織下；骨窗位常可顯示骨折。此外，血腫可見佔位效應，中線結構移位，病變側腦室受壓，變形和移位。靜脈源形硬膜外血腫因靜脈壓力低，血腫形成晚，CT掃描時血腫可能溶解，表現為略高密度或低密度區。少數病人受傷時無症狀，以後發生慢性硬膜外血腫，這時作增強後掃描可顯示血腫內緣的包膜增強，有助於等密度硬膜外血腫的診斷。
2.MRI表現：
血腫發生的部位多位於直接接受暴力的位置，多有區域性骨折，頭皮血腫，一般血腫較侷限，不超越顱縫的界限。硬膜外血腫的形態改變和CT相仿。血腫呈雙凸形或梭形，邊界銳利，位於顱骨內板和腦表面之間。血腫的訊號強度改變，與血腫的期齡有關。急性期，在T1加權像，血腫訊號與腦實質相仿。在T2加權像血腫呈現為低訊號。在亞急性和慢性期，在T1和T2加權像均呈高訊號。此外，由於血腫佔位效應，患側腦皮質受壓扭曲，即腦回移位徵。與顱骨內極距離增大，腦表面（皮質）血管內移等提示腦外佔位病變徵象，得出較明確診斷。
[鑑別診斷]
需與硬膜下血腫呈梭形高密度鑑別。
一般來講，主要依據出血量，一般是在幕上腦出血的時候，推薦出血50毫升以上可以考慮開顱，幕下10毫升就可以了。
還要考慮出血的原因，高血壓出血就需要開顱。但是由於抗凝藥物、抗血小板藥物引起的出血就不應該手術。而且還要考慮病人的全身狀況，一般狀況差的也不要手術。第三，考慮病人的年齡，適應症是綜合考慮不是單一考慮。