2019中國中軸型脊柱關節炎診斷和非手術治療專家共識釋出

脊柱關節炎( SpA) ，或稱脊柱關節病( SpAs) ，是一組慢性炎症性疾病，具有特定的病理生理、臨床、放射學和遺傳學特徵。其顯著特點是炎性腰背痛，伴或不伴有外周關節炎。這一類疾病包括: 中軸型脊柱關節炎(ax-SpA) ［包括強直性脊柱炎( AS) 和放射學陰性中軸型脊柱關節炎(nr-axSpA)］、反應性關節炎(ReA)/萊特綜合徵、銀屑病關節炎(PsA) 、炎症性腸病性關節炎(IBD) 、未分化脊柱關節炎 、幼年型脊柱關節炎。

SpA的早期症狀主要表現為炎性腰背痛，患者會至骨科、風溼科、疼痛科、康復科、中醫科等各臨床科室門診就診。由於缺乏對SpA診斷和治療的認識，以致該疾病常被漏診、誤診或延遲診斷，使得許多患者錯失SpA治療的最佳時間，導致患者的病情和殘疾程度加重。本次共識旨在規範SpA在臨床工作中的診斷和治療，為臨床相關人員提供該疾病診斷和治療的依據。在臨床工作中，中軸型脊柱關節炎( ax-SpA) 較為常見，故本次專家共識主要側重於中軸型脊柱關節炎。

二、ax-SpA的診斷(表1)

ax-SpA具有多種症狀，常難以識別，導致診斷延遲、漏診或誤診。肌肉骨骼(如炎性腰背痛、肌腱附著點炎、指/趾炎) 或關節外症狀(如虹膜睫狀體炎或銀屑病) 都可能是最初的症狀。泌尿生殖系統感染、銀屑病家族史是ax-SpA的主要風險因素。即使患者確診為虹膜睫狀體炎、銀屑病或者炎症性腸病，仍需要考慮其是否是ax-SpA的脊柱關節外症狀。

三、ax-SpA的治療

在過去幾年中，ax-SpA治療的主要目標是使發病的肌肉骨骼部位(關節炎、指/趾炎、附著點炎、中軸性疾病)和關節外表現的臨床緩解、或使疾病處於不活動狀態。其治療的主要手段包括非手術治療和手術治療兩種方式(表2)。本文主要側重於非手術治療。

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非藥物治療

非藥物治療包括給予患者單人或者集體有關病情及防治的知識宣教、物理治療、功能康復鍛鍊治療。透過患者協會、論壇和自發成立的各種患者群，能促進這些宣教知識的普及，使得患者及其家屬掌握正確的防治和康復鍛鍊方法。根據患者自身的具體發病情況及所在病程階段，制定個體化的康復治療手段，包括: (1) 肌肉骨骼及關節的拉伸、強化和姿勢訓練；(2) 深呼吸；(3) 脊柱伸展；(4) 腰椎、胸椎、頸椎活動度的練習；(5) 有氧運動；(6) 飲食控制：忌生、冷食物，忌酒。

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非甾體抗炎藥 (NSAIDs) 治療

(1) 患者如果出現疼痛或僵硬的症狀，可以使用NSAIDs藥物治療。首先給予最低有效劑量的NSAIDs藥物，隨後定期做臨床評估。對曾有或者高危消化道病史的患者，為預防消化道併發症，應同時使用胃黏膜保護劑，降低NSAIDs藥物可能引起的副反應。若NSAIDs藥物治療效果不明顯，且無不良反應，可在允許範圍內適當加大劑量。

(2) 如果服用一種NSAIDs藥物最大耐受劑量2~4周後，不能獲得明顯的疼痛緩解，可換用另外一種NSAIDs藥物。

(3) 對於NSAIDs藥物的選擇，應基於患者以往NSAIDs藥物的使用史、不良反應的危險因素和合並症，不建議指定特定的NSAIDs藥物作為首選治療選擇。

(4) 對於NSAIDs藥物禁忌和/或耐受性差的患者，可考慮使用其他鎮痛藥物，如阿片類藥物來控制疼痛。

(5) 對於處於活動性的ax-SpA患者，應指導患者堅持每日服用NSAIDs藥物。

(6) 關於NSAIDs藥物長期應用後，是否能減輕或延緩關節軟骨結構的破壞，尚存在爭議。近期研究發現，NSAIDs藥物可以緩解患者症狀，但對於疾病的活動度、炎症水平及放射學改善效果不佳。在使用NSAIDs藥物時，還應考慮患者的依從性和安全性問題。

(7) 若NSAIDs藥物減量或停藥後症狀復發，建議繼續使用原劑量NSAIDs 藥物來控制病情。

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改善病情抗風溼類藥物

(DMARDs) 藥物治療

DMARDs藥物對於合併外周關節炎的ax-SpA患者有一定的益處，但對於大多數ax-SpA患者療效存在爭議。患有外周關節炎、銀屑病型SpA、虹膜睫狀體炎、炎症性腸病的患者，可考慮使用DMARDs藥物。DMARDs藥物可以和NSAIDs藥物共同使用來控制症狀，如果使用3個月效果不明顯，可考慮更換另一種DMARDs藥物，必要時使用生物型DMARDs藥物(見後述) 來控制病情。

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皮質類固醇藥物

不推薦長期大量使用全身性皮質類固醇來治療ax-SpA，對於合併外周關節炎的患者，可考慮區域性注射治療。

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腫瘤壞死因子拮抗劑 (TNFi)

(1) 適應證

① 疾病處於活動期≥4周: 強直性脊柱炎疾病活動分數(ASDAS)≥2.1分或Bath強直性脊柱炎疾病活動指數(BASDAI)評分≥4分。

② 已使用至少2種NSAIDs治療、並超過4周，症狀仍未緩解或藥物不耐受，ASDAS≥ 2.1分或BASDAI≥4分。

以上3條適應證符合其一即可考慮使用TNFi。

因此，在綜合評估患者的疼痛、僵硬及炎症病情，結合患者意願及經濟情況的基礎上，可有條件地推薦TNFi作為ax-SpA治療的一線用藥。

(2) 特殊病情患者使用的考慮

① 妊娠期和哺乳期患者: 2016 年1月，英國風溼病學會(BSR) 和英國風溼病衛生專業人員協會(BHPR) 釋出了妊娠期和哺乳期處方生物製劑的用藥指南，建議如下(表3)。

② 感染高風險的患者: 例如有慢性腿部潰瘍、過去12月內曾患有原發性化膿性關節炎、過去12月內曾患有假體關節膿毒血癥、持續性或複發性肺部感染、長期留置導尿管者禁用。急性感染期，推遲使用。

③ 有結核風險的患者: TNFi 應用可能增加患者罹患結核的風險。研究顯示，使用依那西普的結核風險顯著低於單抗類TNFi。對於高危患者應作早期篩查。對潛伏性結核(LTBI) 患者篩查結果陽性及陳舊性結核患者，如使用TNFi，均應進行抗結核的預防性治療。具體篩查和預防策略，請參考“腫瘤壞死因子拮抗劑應用中結核病預防與管理專家共識”。研究指出，曾罹患結核患者使用生物製劑治療是可行的，並不是其使用生物製劑治療的禁忌證。

④ 乙肝患者: 乙肝患者使用TNFi導致乙肝病毒再啟用的發生率為1%~10%。美國胃腸病學會(AGA) 建議，對於乙肝患者，如需使用TNFi 治療，需同時作抗病毒預防治療，並定期檢測乙肝DNA 病毒量。

⑤ 對於伴有狼瘡、多發性硬化症或疑似患者，均應禁用TNFi。

⑥ 對於伴有惡性腫瘤及惡性腫瘤前期患者，均應禁用TNFi。

(3) 關於TNFi種類的選擇

①NSAIDs藥物治療效果不佳或失敗時，推薦使用阿達木單抗、賽妥珠單抗、依那西普、戈利木單抗和英夫利昔單抗。對於放射學陰性的SpA患者，推薦使用阿達木單抗、瑟他珠單抗、依那西普。依那西普治療活動性ax-SpA，可獲得ASAS標準40%的病情改善，且骶髂關節炎和脊柱炎的放射學評分更顯著降低。

②在使用TNFi前，臨床醫生應充分評估病情，與患者充分溝通，瞭解所使用藥物的優缺點。重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體抗體融合蛋白是首批進入國家醫保目錄的中國產腫瘤壞死因子拮抗劑，具有一定的藥物經濟學優勢。

④如果患者使用一種TNFi 治療12周後，ASDAS≥ 2.1分或BASDAI≥4分，則考慮更換為其他TNFi或使用白介素(IL) -17拮抗劑。

(4) 減、停藥建議及評估標準

ax-SpA患者在疾病持續緩解的狀態下( 即疼痛有效緩解、炎症指標正常、放射學評估無明顯進展、ASDAS＜1.3分) ，可以考慮減量治療，但不建議停藥。關於疾病持續緩解的時間，目前認為應該≥6月。建議在減量過程中應每12周評估1次療效，如疾病復發，則應恢復原始治療劑量。

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其他靶點生物型DMARDs藥物

對於NSAIDs和TNFi治療效果不佳的患者，可以使用生物型DMARD藥物，例如蘇金單抗，其透過抑制IL-17來治療SpA。使用蘇金單抗16周後需評估患者的反應，只有明確有效才能繼續使用，其有效標準和使用的有關問題與TNFi 相同。IL-17抑制劑僅有治療AS的循證依據，而對nr-axSpA 仍然缺乏。IL-17抑制劑作為TNFi治療後的次選藥物，在國內尚處於臨床研究階段，尚未上市。

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抗生素

對於合併反應性關節炎的ax-SpA患者，除參照以上藥物治療，可考慮使用有效抗生素進行長期(4周或更長時間) 治療，以防治由胃腸道或泌尿生殖系統感染引起的反應性關節炎。

四、總結和展望

是身體缺少必須的營養使細胞蠕動減慢導致血液流速減慢的狀態。血液流速減慢改變了血液流動前進的模式：過去是毛細血管暢通，血液的流動是流通性前進；現在是毛細血管堵塞，血液的流動是滲透性前進。滲透前進的血液缺少氧氣與全面的營養，使細胞萎縮是此症的發病原因。治療：攝入能夠使細胞產生積極蠕動的物質，能夠暢通毛細血管的物質是很容易治癒的疾病。