肺癌的轉移方式有哪些？

目前，由於吸菸，空氣汙染，人口老齡化，肺癌已經發展成為中國第一大癌症，發病率和死亡率都非常高，遠遠超過其他型別的癌症。

肺癌如果離開了肺部，轉移到了其他的部位，就發展到了晚期，轉移的方式有透過血管進行血行轉移，透過淋巴道進行淋巴管轉移，透過支氣管進行支氣管播散轉移和區域性直接侵犯種植。

在支氣管肺癌病人，其胸膜轉移的發生機制是血行轉移。是由於肺癌的癌細胞進入了血流，經過肺動脈，腫瘤栓子流入同側髒層胸膜，而壁層胸膜轉移是髒層胸膜轉移的延伸。如果肺癌患者出現了兩側胸膜轉移，說明患者的肝臟已被累及，腫瘤栓子由肝轉移灶再轉移而來。

1.全身抗癌治療

包括基因靶向治療，免疫治療，化療，目前基因治療的效果非常好，可以大大抑制癌細胞的生長和擴散，延長壽命。

2.區域性治療

包括抽胸水引流，更加先進的積極的方法有胸腔熱灌注，透過熱能來殺死癌細胞，達到減少胸水的目的，其他還有胸膜固定術，可以向胸腔內注入藥物，是胸膜粘連，固定，但是，效果並不好。

惡性胸腔積液在晚期肺癌患者中很常見，大約有60%的病人會發生，而造成胸腔積液的直接原因則是胸膜轉移！胸腔有壁層胸膜和髒層胸膜之分，胸廓內壁為壁層胸膜，而肺臟表面為髒層胸膜，兩者在肺門附近相連續。肺癌為什麼會發生胸膜轉移呢？

一是胸腔內種植轉移。癌細胞脫落種植於胸膜壁，呈結節狀，這也是胸膜結節多見於肺下野、肋膈角的原因。胸膜轉移結節侵犯、阻塞毛細血管、淋巴管，造成通透性增加，胸水也就形成了，常常表現為定位準確的胸壁疼痛，超聲、CT可發現較大的胸膜轉移結節。

二是肺癌淋巴道也是胸膜轉移主要途徑，順著葉間淋巴管、縱膈淋巴管蔓延，有可能在髒層胸膜下形成結節，如阻塞淋巴管，淋巴液迴流不暢，也是胸水形成原因之一，胸水多渾濁。

三是肺癌透過血行轉移至胸膜。腫瘤細胞入肺靜脈、心臟、肺動脈，則有可能在胸膜處安營紮寨、形成轉移結節。

肺癌發生胸膜轉移不論原發灶大小、淋巴結情況均屬於Ⅳ期患者，臨床多以惡性胸腔積液而判斷，治療以藥物為主，不適合手術治療了。首選檢測驅動基因突變情況，陽性者則相適應的靶向藥物治療，一般不與化療藥物聯合使用（有些大的醫學中心結合病人身體狀況聯合化療也有比較好的效果），其次選擇化療、或免疫治療、或免疫+化療聯合治療。

病房裡經常住進來一些胸腔積液的病人，這些病人大部分在發病之初都有胸痛的症狀，有的胸痛會很快好轉，有的則越來越痛，有些人很快就去醫院檢查，而有些人則由於各種原因放任不管，最近病房來了一個40多歲的男性，胸痛四個月，工作繁忙一直沒有時間來醫院檢查，近期出現低熱，咳嗽，胸悶喘不過氣，實在熬不住了才來醫院，檢查發現大量胸水，穿刺抽出來1000ml紅色胸腔積液，送病理科檢查，早上送，下午出結果：肺腺癌，根據腫瘤的分期規則，胸腔積液中找到癌細胞，一定是晚期，所幸他的基因檢測有EGFR突變，可以吃痛苦比較小的靶向藥。那麼肺癌究竟是如何導致胸腔積液的呢，今天來科普一下。

人體的肺外面包含著兩層膜，緊貼肺的為髒層胸膜，在胸廓內表面及縱隔兩側的名為壁胸膜。髒胸膜和壁胸膜形成胸膜腔，這是一個密閉的腔，呈負壓，有極少量積液為減少呼吸時的摩擦。胸膜是肺癌常見的侵犯和轉移部位，包括直接侵犯和種植性轉移。

部分肺癌病人是因為疼痛被發現，這種疼痛就是因為侵犯胸膜所致，胸膜上有豐富的神經。還有一些病人因為胸悶氣喘去檢查，發現單側大量胸腔積液，透過胸水脫落細胞查到癌細胞。這種情況是癌細胞轉移到胸膜引起的大量胸水。肺癌病人為何容易出現胸膜轉移呢？

1.直接侵犯 生長在肺周邊的腫塊逐漸增大，可以直接浸潤生長到胸膜，有30%的肺癌直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁，可引起不同程度的胸痛。

2.癌細胞種植 周圍型肺癌長在肺周邊靠近胸膜的位置，當腫塊內的少許腫瘤細胞粘度不牢會自行脫落，掉到胸膜腔會在此處種植，胸膜腔裡有豐富的血管，就像種子一樣找到了適合的土壤，這種叫種植轉移。

2.血行轉移 腫瘤細胞入肺靜脈、心臟、肺動脈，肺動脈內腫瘤栓子流入同側髒層胸膜會在此形成胸膜轉移結節，而壁層胸膜轉移是髒層胸膜轉移的延伸。

3.淋巴道轉移 肺癌細胞會順著縱膈淋巴管、縱膈淋巴管蔓延，有可能在髒層胸膜下形成結節，如阻塞淋巴管，使淋巴液迴流不暢的話，就有可能形成胸水。

在CT上如果肺癌病灶發生了胸膜牽拉，提示容易發生胸膜轉移，預後相對差。發生於胸膜旁的肺癌，一定要做胸部螺旋CT薄層重建，重點觀察有無胸膜牽拉、胸膜結節等徵象，一旦發生了轉移，就不要要貿然手術了。在疾病發展過程中，約50%支氣管肺癌病人出現胸膜轉移後會合併胸水，所有細胞型別均可引起胸水，但最常見者為腺癌。肺癌病人的胸水多與原發腫瘤同側，也有雙側者。

對於發生了胸膜轉移的肺癌病人，意味著屬於晚期的肺癌了，手術是沒辦法徹底的切除，治療上一般還是以藥物治療為主，肺腺癌發生胸膜轉移相對較多，可以在敏感基因突變的前提下進行靶向藥物治療。如果存在大量胸腔積液影響呼吸，則需要胸腔內建管間斷引流胸水，胸膜腔內注入順鉑、恩度、香菇多糖等藥物控制胸水的發展。

肺癌為什麼會出現胸膜轉移？

胸膜是在包裹著肺部的，有兩層胸膜，一層是貼著肺的髒層胸膜和貼著胸壁的壁層胸膜，兩層膜之間的是胸膜腔。正常情況下，看不到這個間隙，CT也看不到。但是這個腔隙出現了氣體或者液體的時候，就可以看得到，胸水，常說的肺積水，就是這個位置不該有水的地方，出現了水。如下圖，紅色圈圈地方就是出現了積水。

1.肺癌直接侵犯

出現胸膜轉移，一是肺癌的直接侵犯。因為胸膜是包著肺部的，靠近胸膜的地方長了肺癌，就可以直接侵犯胸膜，出現胸膜的轉移。

2.血液轉移

肺癌的癌細胞侵犯了血管，癌細胞進入了血液，可以隨著血液流動到胸膜，然後定植在胸膜出生長，出現胸膜的轉移。

3.淋巴道轉移

癌細胞也可以進入淋巴管，隨著淋巴液的流動，到達胸膜，出現轉移。

肺癌的朋友，出現胸膜的轉移，還是很常見的。如果肺內看到這個病灶，惡性徵象明顯，胸膜還有好多結節，考慮肺癌轉移的可能性很大。一旦出現胸膜轉移，就已經是晚期了，不能手術切除了。可以選擇化療或者靶向藥物治療，大量胸腔積液要抽液解除壓迫症狀。CT上可見左側胸腔大量積液。

但是如果胸膜和其他肺組織沒有結節，或者只有一個結節，只有一個結節不能說明是轉移，還可以手術切除治療。

肺癌或者其他癌症引起肺胸膜轉移，很容易出現胸水。所以如果是老人家出現大量胸腔積液，一定要查查是不是癌症的轉移。如果是年輕人出現大量胸腔積液，很有可能是結核引起的結核性胸膜炎。年齡對一個疾病的判斷很重要。

很多的惡性腫瘤都可以出現胸膜轉移，當然包括肺癌。

根據其位置，可以細分為壁層和髒層兩部分，位於胸壁下方的為壁層胸膜，包在肺臟表面的為髒層胸膜。兩層之間的密閉間隙稱胸膜腔。在正常情況下，這是個潛在腔，對維持正常的呼吸功能非常重要。它裡面沒有氣體，也沒有能被CT等影像學發現的液體。當然，正常的胸膜在CT上也是看不到的。

惡性腫瘤的轉移有如下幾個途徑，血行轉移，淋巴道轉移，直接侵犯，甚至肺內的經過呼吸道的轉移等。胸膜可以有豐富的淋巴迴流，也有一部分血供，因此自然也容易發生轉移瘤。以肺癌為例，當我們在影像學上看到一個小結節的時候，其實病變已經存在了較長時間，這個時候，假如某些癌細胞脫落進入血液或者淋巴道，就可以發生轉移。病變越大，發生轉移的機率越高。假如是浸潤前的肺癌，比如原位癌，則發生轉移的機率幾乎為零。

而且胸膜轉移瘤是胸膜腫瘤的主要組成部分，其中最主要的就是來自肺癌。

CT是發現胸膜病變最主要的手段。比較大的胸膜轉移瘤表現為胸膜上的結節，多發多見。可以同時伴有胸水（溼性轉移），也可沒有胸水（乾性轉移）。需要注意的是，很多的胸膜轉移瘤體非常小，甚至小到在CT上無法發現。因此，一個肺癌患者，假如出現了胸水，尤其是穿刺引流為血性的時候，就要非常警惕已經發生胸膜轉移的可能。如果是乾性的呢？如果很小，則很難被發現。

筆者還是實習醫生的時候，某次跟胸外科大夫上臺手術，那個患者是一個CT上看起來很小的結節，做了活檢證實為癌，其他檢查，也並沒發現轉移的徵象，有手術指徵。結果，助手剛剛開啟胸腔，就立馬給關上了，根本就沒切開肺。為何？因為胸膜上密密麻麻的佈滿了粟粒性小結節，提醒已經發生了胸膜轉移。病人為晚期，已無手術機會！

技術發展到今天，儘管CT或其他影像學的解析度已較前有了長足進步，但這種微小的胸膜轉移，仍然是診斷的難點。

肺癌是發生胸膜轉移最常見的惡性腫瘤，其他還包括乳腺癌，胃癌，甚至腎癌等等。

這些表現類似，其強化特點，也取決於原發腫瘤。

肺癌是發病率和死亡率第一的惡性腫瘤，近年來隨著工業化的發展，環境汙染的增加和人們不良生活習慣等諸多原因，肺癌的發病率還在持續上升。預計未來幾年中國的肺癌發病率，將成為全世界第一，全世界一半以上的肺癌病人發生在中國。

更為嚴重的是，很多肺癌一旦被確診，就已經是晚期。也就是說，在醫院一旦發現肺癌，實際上已經存在了遠處的轉移和擴散。

胸膜的擴散和轉移是肺癌比較常見的一種模式。造成胸膜擴散轉移的原因很可能有以下兩個個方面：第一方面，腫瘤靠近肺的邊緣，離髒層胸膜非常近，當腫瘤生長突破髒層胸膜，腫瘤細胞就會播散到胸膜腔內，引起胸膜腔裡腫瘤的種植。

第二方面，肺癌腫瘤細胞可以透過血液和淋巴管轉移到鄰近的胸膜上。腫瘤細胞生長形成瘤樣改變，也就是胸膜轉移。肺癌病人發生胸膜轉移常被定義為M1A期。如果沒有發生遠處的轉移，僅僅是胸膜轉移，經過藥物，甚至手術等綜合治療，仍然可以取得比較好的治療效果。