節育器是一種放置在子宮腔內的避孕裝置，初時使用的裝置多是圓形的的，故又稱為節育環。

利用宮內節育器避孕已有100多年的歷史，在國內外被廣泛使用。宮內節育器的避孕作用主要是區域性作用，由於它的存在，干擾了子宮內膜表面的生理環境和狀態，阻礙胚泡的著床，發育從而達到避孕的目的。

宮內節育器種類很多，國內常用的有金屬單環，麻花環，混合環，T型環，節育花，V型節育器等，以金屬單環為最多，通常是由不鏽鋼，塑膠，矽橡膠等製成，有含藥與不含藥兩類，不含藥的節育器稱為惰性宮內節育器，如節育器加上孕酮或金屬銅，可提高避孕效果，稱為帶藥或活性宮內節育器，是目前較為推崇的種類。

節育環對全身的干擾較少，作用於區域性，取出後不影響生育，具安全，有效，，可逆，簡便，經濟等特點，是最常用的節育手段之一。凡已婚育齡婦女，不欲生育，要求避孕者，或因疾病不能承擔妊娠者（如心臟病，腎病綜合徵等），都可採用。放置方法很簡單，常規消毒外陰和陰道後，將節育器沿宮腔方向送至宮底，如放置帶尼龍絲的環，則留1~1.5CM長的尾絲在宮頸口外，多餘部分剪去。

放置節育環最好在月經乾淨後3~7天內，人工流產術後可立即放置，出血過多者除外，剖宮產逾半年以上。放置節育器前，必須排除妊娠的存在。另外如果有生殖器官炎症，如急慢性盆腔炎，陰道炎，重度宮頸糜爛等，或月經過多，月經頻發者，嚴重的心力衰竭，出血性疾患，及子宮頸口過鬆，重度子宮脫垂等等均不能放置宮內節育器。

放置節育環後，根據具體情況可以給予適當的休息，術後兩週禁止性交和盆浴，以防感染，定期隨訪，一般在放環後第一月和第三，第六月各複查一次，以後每年隨訪一次，如無異常，金屬節育器可放置10~15年，塑膠或帶銅節育器可放置4~5年。

併發症及副作用

節育環放置後出血，有的婦女會出現月經量增多，經期延長或不規則陰道出血，若月經改變嚴重，經治療無效時，可取出節育器，改用其他方法避孕。

繼發感染，可因醫護人員操作不當或放置術後不注意清潔，忽視衛生所致，可發生子宮內膜炎及附件炎。

帶環懷孕，應人工流產並取出節育器。

子宮穿孔，上環導致子宮穿孔的機理並不明確，一般認為可能是大小不和或操作不當造成，當女性劇烈運動時，體內的因形狀鋒利，由於慣性作用也有可能對子宮造成損傷，不明原因的子宮收縮也有可能擠壓節育環而造成子宮穿孔。

子宮內膜纖維化病變，宮內節育器本身屬於人體內的異物，會造成區域性組織的機械損傷，慢性炎症及纖維化病變。

宮外孕，如果胚胎沒有進入子宮而在宮腔外著床發育就是宮外孕。

宮內節育器是一種放置在子宮腔內的避孕裝置，由於初期使用的裝置多是環狀的，通常叫節育環。

節育環對全身干擾較少，作用於區域性，取出後不影響生育，具有安全、有效、可逆、簡便、經濟等優點，是最常用的節育用具之一。

採用宮內節育環避孕者在中國佔40%以上，有效率約為90%。

“上環”是中國育齡期婦女最常選用的長效避孕措施，往往一個環在體內放置的時間可達十餘年。

將節育器放置於育齡婦女的宮腔內，透過機械性刺激及化學物質的干擾而達到流產避孕的目的，不抑制排卵，不影響女性內分泌系統，因而避免了一般藥物避孕的副作用。

現應用於臨床的節育器多為含銅或含藥節育器，支架材料為塑膠、聚乙烯、記憶合金等，外形也不單一，有圓形、T形、V形、Y形及鏈條狀等。

放置宮內節育器的副作用和併發症：

宮內節育器的常見副作用是不規則陰道流血，主要表現為經量增多、經期延長或者是少量點滴出血，一般不需要處理，三到六個月以後恢復正常，放置宮內節育器還可以出現白帶增多或者是伴有下腹脹痛，應根據具體情況明確診斷以後對症處理。宮內節育器的併發症主要是這個節育器的移位、卡頓或者是斷裂，再有就是節育器下移或者是脫落，一經確診，應該取出宮內節育器。

（網路圖，僅供參考）

在臨床，我們見到很多醫生對患者建議採取宮內節育器的方式來進行避孕以及治療某些病症，那麼宮內節育器真的就很好嗎？

其實宮內節育器是一種放置於宮腔內的避孕裝置，在很早期的時候曾是採用金屬銅、矽膠、塑膠等作為節育器材料的。比如金屬銅就是主要透過銅離子強抗孕激素的作用來達到避孕的效果。但由於以上材料有很多弊端，諸如出血多、脫落率高等問題，現在在臨床已經很少使用了。現在在臨床比較多見的是含有孕激素的曼月樂節育器，或含有吲哚美辛成分的節育器。能夠透過孕激素和機械因素以達到干擾著床的作用，對精子和胚胎有一定的毒性作用，共同達到避孕的效果。其中，含有孕激素的曼月樂節育器還能夠抑制排卵。

由於宮內節育器是放置於宮內的外源性物質，因此在會對宮腔產生一定的刺激，導致白帶增多的問題；有些患者也會出現不規則出血，持續1到2個月，淋漓不盡；有些患者身體比較敏感，會出現下腹脹痛、發熱等情況。在上宮內節育器的時候醫生通常會告知患者宮內節育器的使用年限，但很多人卻忽視這個問題，連續使用很多年，因此臨床上經常可見到節育器嵌頓的情況；有些患者在體檢的時候會發現自己的節育器已經移位，偏離正常的位置，出現上移、下移、甚至脫落的情況；還有可能出現帶器妊娠的情況。對於這種患者，我們往往需要透過手術的方式來將其取出。因此在使用宮內節育器的時候需要慎重選擇，並遵照年限使用，才可能避免併發症的發生。

本期答主：張俊輝 醫學碩士

宮內放置節育器，普遍認為是一種安全、有效、經濟和容易推行的節育辦法，也是一種可逆的避孕方法，因此是目前中國婦女的主要節育措施，約70%的育齡女性採用此法避孕。宮內節育器主要有兩大類，一種是惰性宮內節育器，另一種是活性宮內節育器。前者由於金屬帶環脫落率及帶器妊娠率的高發，1993年已經停止生產。後者又分為含銅和含藥的兩種宮內節育器。然而，無論哪種置入後都有可能導致陰道不規則流血，表現為月經過多，經期延長，或少量的經漏，一般不需要處理，3～6月後可逐漸恢復。少數女性放置宮內節育器後，可出現白帶增多、下腹脹痛等，應根據具體情況明確診斷後予以對症治療。

就臨床資料分析，宮內放置節育器的併發症有以下特點：

①可出現月經異常改變、下腹部或腰骶部的酸墜疼痛以及白帶增多等不良反應，一般白帶數月後逐漸減少。

②節育器放置後出現的併發症主要有節育器異位、嵌頓或斷裂、下移或脫落以及合併妊娠等。

【病因病機】

宮內放置節育器引起的併發症主要由於節育器損傷子宮內膜血管、異物反應和凝血機能改變所致。

中醫學認為，金屬之物置於胞宮，子宮衝任的氣血執行受損，加之精神緊張，情緒抑鬱，以致肝鬱氣滯，氣鬱化火，火熱逼迫衝任氣血，經血失於固藏，故月經過多或淋漓不已;或肝鬱氣滯，腎虛任弱，血行不暢，異物阻之而為血瘀;或素體虛弱，營陰不足，不能涵養絡脈，絡脈失養，以致攣墜而痛;或素體虛弱，脾胃不足，氣虛失運，經血失於統攝。並且，血熱、血瘀、氣虛三者常互相影響，導致病情錯雜，治療棘手。

【診斷與鑑別診斷】

1.診斷

(1)臨床表現本病表現為上環後月經過多、經血漏下不止、腰腹疼痛或白帶量多等，亦可出現節育器異位、嵌頓或斷裂、下移或脫落以及合併妊娠。

(2)檢查婦科檢查、B超檢查、X線透視有助於確定宮內節育環的位置、形態和規格，出血較多時常需作血常規、凝血功能測定等。

2.鑑別診斷

透過有關檢查，可與盆腔炎和盆腔腫瘤相鑑別，並需排除凝血功能障礙性疾病。

【辨證施治】

出血時間對症狀有直接的影響，故本病治療當辨別病程久暫，虛實變遷，以清熱、補虛、固衝為主。

1.肝經鬱熱證

證候：節育器置入術後月經量增多，或淋漓7天以上，色紫紅，腰痠，小腹隱痛，心煩失眠，小溲色黃，舌質偏紅，脈細弦。

分析：金屬之物置於胞宮，有礙子宮衝任的氣血執行，若情志抑鬱，五志化火，鬱火內熾，迫血妄行，故月事增多且淋漓不淨;肝氣不舒，鬱熱為患，瘀血停滯，故經血紫紅;異物留置下焦，故腰痠，小腹隱痛;熱耗營陰，血不養心，故心煩失眠;舌質偏紅，脈細弦均為肝經鬱熱之象。

基本治法：清熱解鬱，涼血止血。

方藥運用：清經散(《傅青主女科》)合加味失笑散。

炒黃柏6g，熟地、白芍、地骨皮各10g，川續斷15g，丹皮炭、荊芥炭、仙鶴草各12g，五靈脂10g，炒蒲黃(包煎)6g。

方中黃柏、熟地、白芍滋陰養血，調補肝腎，壯水制火;地骨皮清火堅陰，止血固經;川斷補腎止血;丹皮炭、荊芥炭疏肝理氣，入炭者具有止血之功;仙鶴草清熱涼血，失笑散化瘀止血，二者既能清熱涼血補腎化瘀，又可固經止血，正如《傅青主女科》所云：“此方雖是清火之品，仍是滋水之味，火洩而水不與俱洩，損而益之也。”

服法：水煎分服，每日1劑，出血多時可每日2劑。

加減：兼脾胃氣虛者，加黨參15g，白朮10g;兼心肝鬱火者，加黑山梔10g，鉤藤(後入)15g，炒柴胡5g。

2.陰虛血熱證

證候：節育器置入後月經量多如衝，淋漓15天以上不止，經色鮮紅，小腹隱痛，下腹或腰骶部酸墜，心悸頭暈，神疲乏力，舌質紅或少苔，脈細小。

分析：置環後異物持久刺激，衝任損傷，氣不攝血，故月經量多如衝;失血過多過久，氣血虛弱，胞宮失養，故小腹隱痛，下腹或腰骶部酸墜;陰血耗傷，營陰不足，心失所養，故心悸頭暈，神疲乏力;舌質紅少苔，脈細小均屬陰虛血熱之象。

基本治法：滋陰清熱，止血固衝。

方藥運用：兩地湯(《傅青主女科》)加味。

生地、玄參、白芍、麥冬、阿膠(烊衝)、地骨皮各10g，女貞子、旱蓮草各15g，炒地榆、蒲黃炭(包煎)、茜草炭、馬齒莧各12g，甘草5g。

兩地湯系《傅青主女科》治療月經先期量少的名方。夏師認為，該方補陰為主，不是瀉火之方，然而“只專補水，水既足，火自消矣，亦既濟之道也。”方中重用玄參，合生地又開一滋腎陰之法門，配合白芍、麥冬、阿膠、地骨皮補養肝腎為主，佐以女貞子、旱蓮草養陰清虛熱，地榆、蒲黃炭、茜草炭、馬齒莧固經止血。透過補養腎陰，涵養肝木，而達“壯水之主，以制Sunny”，是夏師治療陰虛火旺三法中之一法。

服法：水煎分服，每日1劑。

加減：心煩失眠者，加丹參、合歡皮各10g，鉤藤(後下)15g，炒棗仁6g;腹脹矢氣，大便偏溏者，上方去熟地，加煨木香6g，炒白朮、六曲各10g。

3.氣虛證

證候：節育器置入後自覺下腹或腰骶部酸墜，矢氣頻作，身困嗜睡，納谷不香，面色無華，舌質淡紅，苔白膩，脈細。

分析：素體虛弱，脾胃氣虛，置入節育器後衝任受擾，氣機升降失常，故矢氣頻作，食慾不振;脾虛氣弱，不能運化水谷精微，故身困嗜睡，面色無華;舌脈均為脾虛氣弱之象。

基本治法：健脾益氣，固攝衝任。

方藥運用：歸芍六君東加減。

丹參、黨參、炒白朮、生炙黃芪、白芍各15g，煨木香5g，茯苓、焦山楂、炒谷芽、合歡皮各10g，廣陳皮6g，荊芥炭5g。

本方為夏師臨床常用方，乃歸芍地黃湯合六君子湯而成。歸芍地黃湯系在六味地黃丸基礎上加當歸、白芍以滋陰養血，再合六君子湯，共奏養血和胃、健脾益氣之效。

服法：水煎分服，每日1劑。

加減：煩躁失眠者，加炙遠志6g，炒棗仁9g，夜交藤15g;腰痠尿頻者，加川續斷、桑寄生、狗脊各10g;少腹時或刺痛者，加雞血藤12g，益母草15g，五靈脂10g。

【其他治療】

中成藥

(1)血竭膠囊每次2粒，每次2～3次，適用於放置節育器後出血屬瘀血者。

(2)功血寧膠囊每次1～2粒，每日3次，適用於放置節育器後出血屬血熱者。

(3)補中益氣丸每次6粒，每日3次，適用於放置節育器後出血屬氣虛者。

【轉歸及預後】

放置節育器後併發症如積極處理，一般預後良好，但遠期可出現異位妊娠、盆腔炎等，應予以注意。

【預防與調護】

1.宮內放置節育器後應注意休息。

2.保持心情舒暢，少食辛辣之品。

【臨證經驗】

宮內放置節育器的併發症，最常見的是月經過多、月經淋漓不盡，其次是腰腹作痛及胃腸道反應。中醫治療時雖分血熱、陰虛、氣虛三者，但因病情錯雜，常需三組方藥配合使用，藥用黃芪、黨參、炙龜板、炒黃柏、五靈脂、蒲黃炭、炙烏賊骨、茜草、阿膠珠、煅牡蠣、血餘炭等。偏於熱的加清熱藥，偏於脾虛的加重益氣健脾藥，偏於血瘀的加重化瘀藥，可以較好地控制出血。腰腹痙攣性疼痛除應用滋腎調肝的方藥外，尚需加入化瘀和絡之品，如雞血藤、炒當歸、赤白芍、乾地龍等，一般需3個月經週期。胃腸道反應除素體因素外，多因患者對節育術有顧慮，思想負擔重，精神神經系統功能紊亂，所以在調理脾胃的同時務必加入疏肝調心之品，同時結合心理疏導，才能穩定療效。

驗案舉例

康某，35歲，上環後出血1月餘未淨，量時多時少，色紅，時夾血塊，無腹痛。月經7～10/35，量中等，無痛經，色紅，有少量血塊。1-0-2-1。上環後在外院曾接受抗感染治療，否認不潔性生活史。刻下：陰道流血1月餘未淨，量較多，色紅，夾血塊，偶有小腹作脹，腰痠，神疲乏力，大便略幹，舌紅苔膩，脈弦。治擬滋陰清熱，利溼化濁，化瘀固經，以固經丸、四草湯合加味失笑散加減。處方：炙龜板(先煎)9g，炒黃柏10g，川斷10g，椿根皮10g，馬鞭草12g，鹿銜草30g，茜草炭15g，益母草15g，炒蒲黃(包煎)10g，炒五靈脂10g，大小薊各10g，血餘炭10g。服藥7劑後血量減少，但仍有少量淋漓不淨，色偏暗，腰痠，神疲乏力，舌質偏紅，脈細。治擬益氣固經，滋陰清熱，化瘀止血，方用歸脾湯合加味失笑散加減。處方：太子參15g，炒白朮10g，茯苓10g，五味子5g，丹皮炭10g，女貞子10g，墨旱蓮10g，山藥10g，山萸肉10g，川斷10g，炒蒲黃(包煎)10g，炒五靈脂10g。7劑藥畢血止，後經調周法治療，未再出血。

按語：患者上環後出血淋漓不淨，時多時少，色紅，夾有血塊，舌紅苔膩，脈弦，辨證屬陰虛火旺，迫血妄行，夾有溼熱，故以固經丸、四草湯合加味失笑散加減。三方結合，很好地體現了夏師治療出血性疾病從“虛、瘀、熱”出發的學術思想。值得一提的是，四草湯是夏師的驗方，對於血熱夾瘀的出血療效較佳。其中馬鞭草有清熱利溼、化瘀止血的作用，鹿銜草有清熱止血、祛風化溼的功效，茜草炒用化瘀止血，益母草祛瘀生新，具有明顯收縮子宮的作用。本案患者大便偏幹，舌苔黃膩，知下焦有溼熱，故以四草湯清化止血，合固經丸、失笑散，共奏滋陰清熱、利溼化濁、化瘀止血之功。藥後患者陰虛表現減輕，氣虛稍顯，故以歸脾湯合失笑散加減。根據病情變化，細加辨證，合理用藥，故能收到較好的效果。

【小結】

1.宮內放置節育器的併發症多種多樣，以出血量多及經期延長、腹痛、白帶增多為多見。

2.臨床應根據症狀予以治療，同時注意提高機體抵抗力。若經治未能緩解，應考慮更換計劃生育措施。

3.夏師治療本病，除注重辨別“熱、虛、瘀”三因素外，常配合安定心神，疏肝理氣，使患者真正理解國策，主動積極配合，杜絕併發症的發生。