「門診日記」為這個備孕的乳腺癌病人打call

乳腺專家常旭博士 2018-07-10 17:45:26

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一位年輕的乳腺癌病人複診，檢視完她的複查結果、交代了注意事項，她並沒有離開，眼神裡透著期盼和忐忑，果然她輕輕地說“醫生，我能懷孕嗎？”我立即明白了她的心思。

原來，幾年前她剛剛結婚就發現了乳腺癌，接著是手術、放化療等一系列治療，幾年隨訪下來，並沒有發現復發的跡象，所以我非常理解她渴望生一個寶寶。

臨床中，總能遇到一些年輕的乳腺癌患者，她們有的甚至還沒有生出可愛的寶寶，就要遭受癌症的折磨。隨著現在國家二胎政策的放開，許多乳腺癌患者仍有繼續生育的需求，那麼問題來了，乳腺癌患者治療後還能懷孕嗎？如果可以懷孕，什麼時候才是最佳時機呢？

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乳腺癌患者治療後還能懷孕嗎？

近年來的研究顯示：在乳腺癌治療後，懷孕是安全可行的，甚至還對患者起著保護作用，降低乳腺癌的復發風險。原因在於，懷孕會使孕婦體內的雌激素水平呈高水平，從而能夠誘導雌激素受體陽性的乳腺癌細胞株凋亡；同時懷孕期間胎兒血液內的抗原進入母體，可能會啟用母體的免疫系統，使其與體內的癌細胞作鬥爭。

既然懷孕對乳腺癌患者是安全的，那麼對於胎兒而言，是否也是安全的呢？答案是肯定的，懷孕不會影響胎兒的發育及出生缺陷、畸形。在此囉嗦一句，即便懷孕對患者和胎兒都是安全的，我們也建議患者不要在乳腺癌治療期間懷孕。

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何時才是懷孕的最佳時機呢？

對於預後較好的早期乳腺癌，通常建議在術後2年計劃懷孕，主要是為了度過早期高復發風險期；而對於淋巴結陽性的乳腺癌患者，則建議術後至少等待5年才可嘗試懷孕哦。

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雖然乳腺癌的發病率有些變化，但是45歲、55歲仍然是乳腺癌高發年齡段，也許你會說年齡那麼大了，想生育少了，其實不然，在臨床上，我碰到過最年輕的乳腺癌患者僅僅只有25歲，還是有很多病人相對比較年輕的！這時候你是不得不考慮其以後生育、是否需要保乳、以後夫妻性生活等等！

但是目前關於乳腺癌患者或者對乳腺癌有一些誤區！

有時候你會發現或者聽說這些說法：乳腺癌後不能懷孕，懷孕後會增加復發風險；還有就是說乳腺癌患者生了小孩也不能哺乳啥的！等等這一系列錯誤的觀點！至少目前為止，沒有任何研究可以證實這些觀點準確性，我翻了國內外相關文獻報告，也不能支援一些觀點的成立！因此，最應該注意一點：認識到這些錯誤觀點，消除內心恐懼，導致不敢懷孕是關鍵！

那麼乳腺癌患者治療後懷孕到底需要注意什麼？

首先，如果你是一個年輕的不幸患上乳腺癌的患者，特別是還沒生孩子以後也打算要小孩等等，一定要在第一次治療之前跟你的醫生溝通好，可能純粹乳腺癌手術和麻醉不會對生育有多大的影響，但是注意：有一大部分患者是需要進行化療、內分泌治療的，會影響一些患者卵巢功能，甚至可能導致其提前閉經啥的！

其次，一定要提前注意：乳腺癌治療是有一個週期的！那麼如果你需要懷孕，特別是三十好幾尷尬年齡，那就更要提前跟醫生去好好溝通，不然我們都知道30歲以上女性，其備孕率是會歲年齡增長降低的！

最後，討論到這個保不保乳問題，其實可以明確的：保不保乳，都是可以懷孕的！而且生完小孩後，不管是健側乳房還是患側乳房，都是可以哺乳的！而且反而有研究證明：哺乳有助於兩側乳房健康，不會增加複發率！因此，臨床上，一般建議乳腺癌患者經過規範治療3年後是可以懷孕的，至少在這3年內，還是要做好節育措施！

目前沒有妊娠和哺乳影響乳腺癌預後的確切證據！但放化療及內分泌治療期間應避免懷孕。一般認為，手術後5年的激素受體陽性患者，在完成了內分泌治療後可以妊娠；激素受體陰性的患者，化療等綜合治療結束2年後即可妊娠。Lawrenz等研究認為接受化療的乳腺癌患者需在化療結束後超過6個月才能考慮懷孕，並且要考慮腫瘤特徵、分期以及患者意願。

首先，乳腺癌術後孕育不是不可能的，但應該是早期乳腺癌，中晚期一般是要慎重的。

這裡面主要面臨兩個問題，一是是否會增加癌症的復發機率；二是會不會增加畸形兒的發生率。

一、孕育會不會增加腫瘤復發的風險

這個問題是所有有孕育願望的女性最關心的問題。關於這個問題，就目前國內外的研究資料和觀察隨訪結果來看：無論哪種亞型的乳腺癌患者，懷孕都沒有增加疾病的複發率，相反，有過孕育的患者較沒有孕育的患者復發風險反而下降。而據國外一項多個研究機構的薈萃分析發現，與患病後沒有妊娠的乳腺癌患者相比，患病後妊娠的患者死亡風險反而下降了約41%。

二、曾經的化療是否會對胎兒造成影響

關於這個問題，也有相關的臨床研究，據統計數字表明，乳腺癌患者生育嬰兒的先天畸形率為0-7.8%，與普通人群4%的發生率接近。根據這些統計數字可以看出，接受過化療的乳腺癌患者，其所孕育的胎兒並沒有增加畸胎的發生率。

以上研究結果可以看出，對於早期乳腺癌患者，在手術及化療結束一定時間後，孕育導致腫瘤復發的風險並沒有增加。但是如果手術分期較晚，醫生評估有較高的復發風險的患者，一般就不建議孕育了。所以題目提到的乳腺癌術後已經6年，如果複查一切正常，術後分期在Ⅱ期以內，沒有其他高危復發因素，可以考慮懷孕，但孕前一定找當初的經治醫生做評估諮詢。

看到這個問題感覺很溫暖，因為，每個女人都有一顆充滿愛的心，想要一個寶寶，呵護一生。不用擔心，只要現在檢查的結果正常，沒有復發跡象，是可以懷孕的呀。不過要寶寶之前一定要做好孕前體檢，做好備孕準備喔。

乳腺癌一側切除六年，根據您的描述現在應該是無復發轉移正常狀態，無論是什麼分子分型的乳腺癌，目前來看，只要您有生育能力，是可以正常懷孕的。

患者一般比較會擔心懷孕會增加復發轉移的風險，另外因為可能做過放化療手術，擔心可能對寶兒的致畸作用，可能還會擔心產後哺乳的問題，分別解答。

懷孕與乳腺癌復發與轉移：目前來看沒有明顯證據懷孕會促進乳腺癌的復發轉移或對其有保護作用。一般來說激素受體陽性的乳腺癌在完成5年的內分泌治療後可以正常懷孕，激素受體陰性的ESMO建議在治療結束後2年可以懷孕。在我看來對於激素受體陰性的乳腺癌最好過了復發高峰期，至少治療結束後3年再妊娠。但是總體來說，提問者術後6年了，是可以懷孕的。

放化療對胎兒的影響：放療在妊娠期是要儘量避免的，暴露在過量的放射線劑量下可能會導致胎兒的先天性畸形或增加兒童惡性腫瘤發生的風險。化療對胎兒有致畸流產，胎兒宮內生長髮育緩慢，羊膜早破早產等不良影響。孕早期是胎兒器官形成的時期，此時使用化學藥物最容易發生不良效果，因此不建議使用。目前來說建議女性在孕期前三月依然是避免化療，在妊中期的三個月和妊後期的三個月可以進行化療，但是同樣承擔風險。但是患者已經結束治療六年了，這些治療對患兒一般來說不會再產生其他的影響。正常懷孕，定期孕檢應該是可以的。

一側乳房切除術後哺乳的問題：患者健側乳房是存在的，可以完成正常的哺乳功能。患者可能會擔心母乳量不達標的問題。實際上單側乳房哺乳一個寶寶是完全有可能的。研究顯示雙側乳房發生發動2/3的產奶功能，可以滿足雙胞胎寶寶的餵養。這樣來看一側乳房哺乳一個寶寶是完全有可能的。

懷孕期間需要注意的問題，提問者在準備懷孕前要做乳房的健康檢查，包括其他相關的一系列複查，排除復發轉移的可能，以及另外一側乳房新發病灶的可能。如果這些都是正常的，在懷孕期間乳房的體檢也需要常規做。因為正常情況下一側乳房有乳腺癌病史，另外一側乳房患乳腺癌的病機率相對來說會增加一些，加上妊娠期激素的變化，還是需要注意的。其他沒有特別的，正產產檢就可以。祝您好孕，順利誕下健康的寶寶，一定會的。

首先要到乳腺科或者腫瘤科進行諮詢和必要的檢查，評估疾病是否有進展的情況。其次要到婦產科評估卵巢功能的情況和月經的情況。

診斷為癌症的女性的生育選擇|來自MD安德森

癌症治療如何影響生育能力？

對於女性來說，生育能力是能夠懷孕並在體內孕育後代並分娩。不孕症是在嘗試了六個月到一年後不能懷孕的。

癌症治療可能導致不孕。有些治療會損害卵巢或子宮；另一些治療可能會在懷孕期間影響女性的健康。不孕可能是暫時的或永久的。

女性如何懷孕？

卵巢產生卵子及月經週期（週期）的激素。女孩出生後，每個月都會有一群卵子開始生長髮育。直到女性進入青春期，卵子才完全成熟。在青春期，她的身體將開始分泌女性激素。每個月產生成熟卵子。

卵子在卵巢表面的一個小氣泡中生長，稱為卵泡。當卵細胞準備好後，卵泡開啟，卵細胞被掃入輸卵管。

子宮頸是進入子宮的入口。精子細胞透過宮頸進入。精子游過子宮，在輸卵管中與卵子相遇。如果精子使卵子受精，胚胎就會形成並開始生長。胚胎沿著輸卵管向下移動，植入子宮壁。在子宮內發育成胎兒。

每個月，如果一個女人沒有懷孕，子宮內膜就會破裂。導致每月的月經出血（經期）。如果她懷孕了，子宮內膜有助於滋養懷孕。

子宮為什麼重要？

子宮是嬰兒在懷孕期間生長的地方。

什麼是更年期？

女人生來就擁有她所擁有的所有卵子。卵子供應量隨著時間的推移而減少。當一個女人過了30多歲時，她的卵子供應減少得更快。更年期開始在只剩大約1000個卵時。她的月經將停止。再也不能懷孕了。更年期的平均年齡是51歲。有些女性在更早的時候達到絕經期。

什麼是卵巢衰竭？

卵巢衰竭發生在卵巢停止分泌激素和產卵的時候。當這種情況發生時，女人就不再有月經了。

化療如何影響生育能力?

化療會損傷卵巢。損傷的程度取決於她接受的藥物的型別和劑量。最可能導致不孕的藥物包括：卡鉑、異環磷醯胺、環磷醯胺、白消安和氮芥。

女性接受化療的年齡越小，越有可能繼續有月經。然而，有儲存的卵子或胚胎的女性可以選擇另一個女性，一個懷孕的攜帶者，來生育她的孩子。許多35歲以上的女性在化療後達到永久性絕經期。接受高劑量化療以準備幹細胞或骨髓移植的女性患永久性過早絕經的風險最高。更年期是永久性的，女性就不可能懷孕。

手術是如何影響生育的？

外科手術是治療卵巢和子宮癌的常用方法。卵巢和/或子宮都可以切除。如果發生這種情況，女性將不能生育。如果兩個卵巢都摘除，就會永久性的絕經。沒有子宮，女人就不能懷孕。

放療如何影響生育能力？

卵巢輻射

對盆腔區域的輻射可能會損傷卵巢。如果卵巢只受到少量輻射，而女性還年輕，她的月經可能會重新開始。然而，卵巢中的一些卵子會被輻射破壞。她的“卵巢儲備”（保留在卵巢中的卵子數量）將會變小。她可能在比正常年齡小的時候進入永久性絕經期。

腦部輻射

輻射到或靠近大腦區域會影響女性的生育能力。下丘腦和垂體是大腦控制激素分泌的部分。對這些部位的治療可以改變女性的經期。

子宮輻射

對骨盆的輻射可能會損傷子宮。尤其是在兒童或青少年接受治療時。子宮不會長到最大。它將無法伸展，為成長中的嬰兒騰出空間。輻射也會減少一些血液供應。

如果一個做/做過放療的女性懷孕了，她將面臨流產、早產或孩子出生體重不健康的危險。

有沒有癌症治療能不影響生育能力？

醫生在有可能的情況儘量避免影響生育能力。以下是對女性生育影響較小的治療示例。

● 某些型別卵巢腫瘤的保守手術，醫生切除一部分或一個卵巢（而不是切除兩個卵巢）。

● 早期宮頸癌的保守手術，切除部分宮頸（錐切術）或僅切除宮頸（子宮頸切除術)(而不是切除整個子宮)

● 輕度聯合化療治療霍奇金淋巴瘤

● 手術將卵巢移出放射治療區

治療後我會生育嗎？

很難預測會發生什麼。不孕的風險取決於：

● 年齡

● 開始治療前卵巢中的卵子數量

● 化療藥物的種類和數量

● 身體中輻射指向的部位

● 放療的劑量

怎麼知道癌症治療後我是否能生育？

有月經可能是生育的標誌。然而，有些女性在癌症治療後會懷孕但沒有月經。其他女性會有月經，但仍然不能懷孕。如果你正在服用避孕藥，很難知道你是否能生育。

我需要什麼測試？

生殖內分泌學家（不孕專家）可以做荷爾蒙的血液測試，並對卵巢進行超聲波檢查。這些測試可以評估一個女人懷孕的可能性。

檢測的激素可能包括促卵泡激素（FSH）、雌二醇和抗苗勒氏激素（AMH）。FSH是由垂體產生的。它促使卵巢形成卵泡。高FSH提示卵巢功能衰竭。雌二醇是卵巢濾泡產生的激素。AMH直接在卵巢產生。它是一個很好的預測女性卵巢儲備的指標。超聲波照片可以顯示卵巢的大小。這些圖片還可以顯示卵泡的數量。

檢測荷爾蒙水平和計算卵泡數量可以讓我們瞭解女性的生育狀況。然而，這不能夠讓我們預測一個女人是否會懷孕。

我應該避孕嗎？

如果你不想懷孕，即使你沒有月經，使用節育還是很重要的。例如，你可以使用宮內節育器或避孕套。有些型別的癌症治療，如造口術，會干擾荷爾蒙避孕方法，如避孕藥。患有乳腺癌的女性通常被建議使用非激素避孕方法。在討論避孕方案時，一定要讓你的醫生知道你的癌症史。

儲存女性生育能力的選擇有什麼？

生育能力儲存包括在癌症治療前冷凍胚胎、卵子或卵巢組織。冷凍的組織可以在以後懷孕。

什麼是胚胎冷凍？

在治療前儲存生育能力最廣泛和成功的方法是胚胎冷凍。用激素來刺激卵巢使多個卵同時成熟。然後在門診手術中取出卵細胞。

透過超聲波影象，生育專家引導一根針穿過上陰道進入卵巢表面的每個卵泡，“收穫”裡面的卵子。一旦卵子被取出，它們就可以在實驗室裡與精子受精。受精並開始形成胚胎的卵被冷凍並儲存以備將來使用。這個過程稱為體外受精（IVF）。

什麼是冷凍卵子？

冷凍卵子是癌症治療前儲存生育能力的另一種成功方法。成功率略低於胚胎冷凍。

用激素來刺激卵巢使多個卵子同時成熟。然後這些卵子被“收穫”，就像它們在試管受精時一樣。然而，這些卵會立即冷凍，而不是用精子受精。

為什麼女人會選擇冷凍卵子？

冷凍胚胎既屬於提供精子的女人，也屬於提供精子的男人。男性可能是配偶、男朋友或未知的捐贈者。如果關係發生變化，這可能成為一個問題。例如，離婚、分手和新的結合都可能影響將來冷凍胚胎的使用。冷凍的卵子只屬於女人。有些女性可能會選擇冷凍卵子，是因為她們在道德或宗教上反對冷凍胚胎。

什麼是卵巢組織冷凍？

一些女性的卵巢組織被手術切除並冷凍。每塊組織都含有數百個未成熟的卵子。治療完成後，

組織被放回體內。它能產生新的血液供應，並開始產生成熟卵子，產生荷爾蒙，使女性懷孕成為可能。

卵巢組織冷凍是實驗性的。卵巢中的癌細胞有可能回到女性體內，特別是白血病、淋巴瘤或卵巢癌等癌症。

卵子、胚胎和組織能冷凍多久？

冷凍後，卵巢組織、胚胎或卵可以無限期儲存。

體外受精要花費多少錢？

體外受精的費用約為12000至15000美元。激素注射會增加1500到5000美元。在大多數州，體外受精不包括在保險範圍內。對於不孕的女性，體外受精可能是有保障的。很難得到生育保護的覆蓋範圍，因為那時的女性不是不孕的。你應該和你的保險公司談談。詢問是否包括不孕檢測和治療。最好馬上和他們談談。

患乳腺癌後接受體外受精是否安全？

在正常的體外受精期間，雌激素水平升高。雌激素可以幫助一些癌細胞的生長。醫生可能擔心雌激素水平的提高會使這些癌症惡化。然而，激素水平只有幾周的時間高。患有可能受高水平雌激素影響的癌症的女性可以服用額外的藥物，阻止雌激素水平像常規體外受精一樣升高。

在癌症治療過程中，是否有研究使用激素來製造暫時的絕經期？

使用藥物來保護生育能力是實驗性的。這種治療是基於這樣一種觀點，即“安靜的”或無功能的卵巢可能被化療破壞得更少。來自研究研究的資料是混合的；一些研究表明它是有效的，而另一些則沒有。

癌症治療後，我應該等多久才能懷孕？

醫生通常會讓女性等兩年。前兩年是病人癌症復發風險最高的時期。由於接受化療或放射治

療的卵細胞可能受到損害，這也為修復這種損害留出了足夠的時間。每個人的處境都不一樣。備孕前和你的醫生談談。

患癌後懷孕會導致復發嗎？

不，目前的研究表明，癌症治療後懷孕不會導致癌症復發。

我的孩子會是健康的嗎？

患有癌症的人與普通人群的出生結果相同。您的孩子不會有額外的出生或發育風險。

一些癌症（大約佔所有癌症的5%到10%）具有很強的遺傳因子。這意味著其他家庭成員患癌症的可能性增加。如果你有癌症家族史，你可能需要和基因諮詢師談談。

我還能以其他什麼方式成為父母？

● 領養是成為父母的一種方式。

● 卵巢受損的女性有時會懷上妊娠：

—由捐贈者提供的卵子，或

—由捐贈者提供胚胎

● 有儲存的卵子或胚胎的女性可以選擇另一個女性，一個妊娠期的的攜帶者，來生育她的孩子。

誰提供體外受精和生育服務？

MD安德森癌症生育計劃為男性和女性提供服務，他們的生育能力可能會受到癌症及其治療的影響。

該計劃包括：

● 生育教育

● 癌症治療前後的諮詢

● 生育評估

● 為人父母的選擇

● 透過與貝勒醫學院的合作，包括卵子冷凍、胚胎冷凍和精子儲存在內的生育儲存方法

● 促性腺激素釋放激素類似物抑制卵巢

● 與腫瘤學家協作護理

美國MD安德森癌症中心

患者教育辦公室