尿血即尿中有血液，並超出正常生理範圍。又有溺血、溲血、小便血等名稱，可見於泌尿生殖系統的多種疾病。無痛者，中醫稱為“尿血”(溺血);伴有尿頻、尿痛或腎絞痛者，中醫稱為“血淋”。朱丹溪所謂“痛者謂之淋，不痛者謂之溺血”是也。

剛排出的尿液呈血紅色或粉紅色樣，或有血塊，為肉眼血尿;如僅在顯微鏡下發現較多的紅細胞，為顯微鏡血尿，簡稱“鏡下血尿”;古代所云尿血都是指肉眼血尿。在正常情況下，新鮮尿液標本不經離心沉澱，每高倍視野內紅細胞超過1～3個;或收集3小時尿液作尿沉渣細胞計數，男性每小時紅細胞排出數目大於3萬，應認為血尿。

由於感染、結石、損傷、藥物、腫瘤等直接損傷，或梗阻尿路的血管壁破裂，或代謝障礙、免疫損傷、中毒、凝血障礙，心血管病變及尿路鄰近器官病變，均可引起不同程度的血尿。主要分為：①泌尿生殖系統多種疾病;②尿路臨近器官疾病的影響;③全身性疾病;④功能性血尿。就臨床資料分析，尿血有以下特點：①無性別差別、無年齡差別;②可以是急性，也可以是慢性;③可以是生理性，也可以是病理性;④可以是全身性疾病，也可以是區域性性病變;⑤經治療絕大多數可以治癒;⑥對老年男性要有警惕性，防止貽誤病情。

尿血屬於中醫血證範圍，病變部位在腎與膀胱。常見證型有膀胱蘊熱證、陰虛火旺證、中氣虛弱證等。

病因病機

《景嶽全書·溺血論治》曰：“溺孔之血，其來近者，出自膀胱……此多以酒色慾念致動下焦之火，而然常見相火妄動，逆而不通者，微則淋濁，甚則見血……溺孔之血，其來遠者，出自小腸……蓋小腸與心相表裡，此內火氣化之源清濁所由以分也，故無論焦心勞力或厚味酒漿而上下二焦，五志口腹之火，凡從清道以降者，必皆由小腸以達膀胱也。”

《太平聖惠方·治尿血諸方》曰：“夫尿血者，是膀胱有熱客，血滲於脬故也。血得熱而妄行，故因熱流散，滲於脬內而尿血也。”

《血證論·尿血》曰：“膀胱與血室並域而居，熱入血室則蓄血，熱結膀胱則尿血。”

《醫學衷中參西錄·理血論》曰：“中氣虛弱，不能攝血，又兼命門相火虛弱，乏吸攝之力，以致腎臟不能封固，血隨小便而脫出也。”

《三因極一病證方論·尿血證候》曰：“病者小便出血，多因心腎氣結所致，或因憂勞、房室過度，此乃得之虛寒。”

《沈氏尊生書》曰：“尿血溺，竅病也，其原由於腎虛，非若血淋之由於溼熱，其分別處，則以痛不痛為斷，蓋痛則血淋，不痛則為尿血也。”

以上古代醫家已經認識到：熱擾血分，血從內溢為病。病變部位在腎與膀胱，病理上常互為影響。實證多屬溼熱下注，結於膀胱，傷及血絡;虛證多屬腎陰不足，虛熱內生，血絡受損。此外，還有中氣不足，虛寒不固，攝血無權;瘀血內阻，血不歸經;砂石內留阻竅，損及血絡;藥毒傷及脾腎;外傷跌僕，損傷血絡，引起血尿。

目前臨床上尿血者病因主要從火分析，分實火和虛火。實火包括溼熱、熱毒、瘀熱、肝火;虛火主要指肝腎陰虛、陰血虧虛。

診斷與鑑別診斷

1.診斷

尿血是重要的症狀，一旦發生即應進行全面徹底檢查，包括尿常規、細菌培養、X線造影、B超檢查及系統的泌尿外科檢查和內科檢查，仍未查明血尿原因者，必須堅持定期複查。①無論鏡下或肉眼血尿，均說明可能有病變存在。可根據尿血患者年齡、性別、伴隨症狀等進一步綜合分析，必要時可進行紅細胞形態分析、CT檢查、腎動脈造影、膀胱鏡等特殊檢查，必要時進行腎活檢。儘可能找出出血的原因及出血部位。②觀察有無伴隨症狀：無痛性血尿，應排除泌尿系腫瘤;腎絞痛後的血尿，常見於上尿路結石;血尿合併膀胱刺激症狀者，多見於結核或非特異性感染;長期輕度全血尿，經反覆系統檢查，仍原因不明者，一般稱特發性血尿，表示現有診斷手段尚難顯示出血病灶。

本病診斷並不困難。凡肉眼見到血尿，或尿常規檢查即可診斷。①尿血有多少之分：多者尿呈血紅色，稱“肉眼血尿”;少則尿色正常，僅在顯微鏡下發現紅細胞，稱“鏡下血尿”。對無症狀性鏡下血尿也不應忽視。據統計，在泌尿外科患者中，50%以上的感染患者、67%結石患者、40%結核患者、20%腫瘤患者均表現為鏡下血尿。因此，鏡下血尿與肉眼血尿同樣重要，決不應認為血量輕微而忽視其臨床意義。②尿血有遠近之別：確定尿血後必須全面檢查，明確出血部位和原因。在連續排尿過程中，分別取開始、中間、終末三部分尿液作尿三杯試驗，可幫助估計出血的部位。根據血尿出現的先後，判斷髮生血尿的可能病變所在。排尿開始尿內有血者(初始血尿)，以後逐漸變清，提示病變多在尿道;排尿終末出現血尿者(終末血尿)，提示病變多在膀胱三角區、頸部或後尿道;全程血尿，排尿全程均為血尿，提示出血來自膀胱頸以上部位。尿三杯試驗可幫助估計出血的部位。③尿血發生的部位不同，特點不同：腎、輸尿管，常伴腎絞痛，一般無排尿症狀，呈全程血尿、暗紅色，可有細條狀血塊，尿鏡檢常有管型。膀胱，常伴排尿症狀，鮮紅色全程或終末血尿，常伴大血塊，鏡檢無管型。前列腺、尿道，終末或初血尿，鮮紅色，多有排尿症狀。④對無症狀性鏡下血尿不應忽視，據統計，在泌尿外科患者中，50%以上的感染患者、67%結石患者、40%結核患者、20%腫瘤患者均表現為鏡下血尿。因此，鏡下血尿與肉眼血尿同樣重要，決不應認為血量輕微而忽視其臨床意義。

2.鑑別診斷

應鑑別泌尿系統疾病、全身性疾病、尿路鄰近器官疾病等3類。其中95%以上的血尿是由於泌尿系本身疾病所致，80%是由腎小球疾病感染和泌尿系腫瘤所致。血尿常見病因的初步確定，首先應結合發病年齡，伴隨的臨床表現，地方性流行病、多發病等，作出初步篩選。小兒期的血尿多見於急性腎炎、泌尿繫結石、胡桃夾現象等。青少年或中年出現血尿，應考慮為泌尿系感染、結石或腎炎等。40歲以上無痛性血尿，應多考慮泌尿系腫瘤。如伴有腎絞痛者，應考慮腎、輸尿管結石。伴有膀胱刺激症狀，如病程長、病情起伏不愈且日益加重者，應考慮膀胱腫瘤、膀胱結核的可能性;如同時伴有高熱、腰痛，則應考慮腎盂腎炎;如同時伴有排尿痛，尿流中斷或排尿困難，則應注意膀胱或尿道結石的可能性。如伴有腎臟腫塊，單側性者應考慮腎腫瘤、孤立腎囊腫、種種原因所致的腎盂積水、腎下垂及異位腎等;雙側性者，則多考慮為先天性多囊腎。如伴有身體其他部位出血，應考慮血液病、感染性疾病及其他全身性疾病等。如合併乳糜尿者，應考慮絲蟲病，尤其在絲蟲病流行區更應注意。如伴有浮腫、高血壓、明顯蛋白尿者，則應考慮腎小球腎炎。

(1)腎性血尿特徵：血尿為全程性，均勻，暗棕色;可常伴發腎區鈍痛或腎絞痛;血塊為蠕蟲狀，時可發現紅細胞管型或其他管型;除非伴有膀胱病變，一般無明顯排尿不適症狀，只有血塊堵塞尿道時才發生排尿困難。

(2)膀胱性血尿特徵：常伴有排尿不適的症狀，但腫瘤出血也可無排尿不適;血尿顏色較鮮紅，可分全程血尿或終末血尿;血塊呈不規則形。

(3)尿道及前列腺性血尿特徵：尿呈鮮紅色，前列腺及後尿道出血為終末血尿，前尿道出血可呈尿道滴血或初血尿;常伴有尿急、尿頻、尿痛及排尿困難等表現。

辨證施治

1.膀胱蘊熱證

證候：病初起，病程短;或有飲酒、喜食肥甘、辣椒嗜好。多為先血後尿，或全程血尿，尿多為血色鮮紅，或夾有血塊，伴尿頻、尿急、尿熱澀微痛;腰痠心煩，口乾口苦。舌紅起刺，苔黃或黃膩，脈數。

基本治法：清熱瀉火，涼血止血。

方藥運用：小薊飲子加減。小薊飲子來自《重訂嚴氏濟生方》，為涼血止血、清熱瀉火良方，光考慮涼血止血尚不行，要根據尿血的程度和火熱的起因。方中竹葉、山梔、通草清熱瀉火，尤其瀉心火，心主血脈與小腸相表裡，小腸主泌別清濁，心熱甚移熱於小腸，則下焦熱甚搏迫血分，血熱外溢而成尿血，木通、生地、甘草為導赤散，是治療心移熱於小腸專方;小薊、生地為涼血止血主藥，小薊炭止血功效加強，涼血功效減弱;離經之血則易生瘀血，故以當歸、蒲黃炭、藕節活血止血，並能引血歸經，大便稀或日行2次以上，可去當歸;佐以滑石清利溼熱，如用碧玉散加強清熱瀉火涼血功效。為了鞏固療效，清熱瀉火可加連翹、土牛膝、土大黃等;涼血止血可加苧麻根、血餘炭等;利溼加車前子之屬。心熱甚移熱於小腸，常有尿道或莖中疼痛，古人喜用甘草梢，亦可加虎杖等。總之，本方涼血止血之力強於清熱瀉火，清膀胱溼熱之力稍遜。另外，《重訂嚴氏濟生方》中本方是用通草，而非木通;近年來研究發現“關木通”含馬兜鈴酸腎毒性，要慎用或不用。

食療：茅根車前飲：白茅根、車前子各50g，白糖25g，水煎服，10天1療程。

2.陰虛火旺證

證候：病程較長，或有慢性疾病。多為先尿後血，血少鮮紅，時作時止，伴有腰痠乏力，潮熱顴紅，頭暈耳鳴，咽乾口燥，夜寐盜汗。舌紅苔少，脈來細數。

基本治法：滋陰降火，涼血止血。

方藥運用：知柏地黃東加減。本方由六味地黃東加知母、黃柏組成。六味地黃湯是補腎陰的基本方，其特點是三補三瀉。本方三補三瀉，幾乎每一味藥之間都有交叉關係，補而不滯，瀉而不傷。加用知母、黃柏是針對火旺，加強清瀉之力，火旺得清，才能儲存真陰。如陰虛明顯可加龜板、阿膠珠、女貞子、早蓮草等;如火旺明顯加玄參、黃柏、煅人中白等;出血明顯加仙鶴草、苧麻根、槐花炭等。

食療：仙人粥：制何首烏30～60g，粳米60g，紅棗3～4枚，白糖適量。將制何首烏煎取濃汁，去渣，同粳米、紅棗入砂鍋內煮粥，粥將黏稠時，加入紅糖或冰糖少許以調味，再煮二沸即成。本粥可每日1～2次，7～10天1療程。

3.中氣虛弱證

證候：病程較長，常體弱多病，或有慢性疾患。尿中帶血，尿色淡紅，小便頻數或自遺，或尿無力，滴瀝不盡;少腹墜脹，面黃心悸，神疲食減，四肢清冷。舌淡苔薄，脈細無力。

基本治法：健脾攝血。

方藥運用：歸脾東加減。方中黨參、白朮、茯苓、炙甘草健脾益氣為主藥，脾胃得健，氣血自生，氣能攝血;黃芪、當歸補氣益血，為輔藥，使氣固血旺;酸棗仁、龍眼肉、遠志養心陰安神志;木香理氣醒脾，並防補脾益氣藥之滯，此4味為佐藥;生薑、大棗調和營衛，為使藥。本方在此，意在健脾補中，氣旺而血生，血生而氣旺，達到脾能攝血，不用止血藥而使尿血自除。明代張景嶽在歸脾湯基礎上加黑山梔、炒丹皮，謂之加味歸脾湯，對於有出血者更為合拍。如出血日久，出現貧血者可加用阿膠;如少腹墜脹明顯，可加用補中益氣丸;如神疲食減，可加用砂仁、谷芽、麥芽等;大便偏溏，四肢清冷，血尿色淡，可加用艾葉炭、杜仲炭等。

食療：黃芪粥：黃芪30g，粳米50g，紅棗20g，先用水煮黃芪取汁去渣，再用汁煮粳米、紅棗成粥，早晨空腹食之，半月為1療程。

轉歸及預後

尿血如長期治療無效，可以轉化成慢性，特別是“鏡下血尿”，較為反覆和頑固;長期出血易出現貧血，由實轉虛;尿血者大都能找到病因，經過對症治療一般能治癒，預後良好。

預防與調護

1.保持個人衛生，忌洗桑拿或燻蒸。

2.平時注意補充水分，多飲水;控制含糖飲料的攝入;食品忌過鹹，過分油膩。

3.少飲或不飲酒;忌食生冷，宜食新鮮水果。

4.要慎用過多的活血藥品，減少或不作騎跨動作，保持大便通暢。

5.心情要舒暢，不動怒，注意勞逸結合，適當控制性生活。

臨證經驗

治療原則：明代王肯堂認為：“初起之熱邪不一，其因皆傳於膀胱而成淋，若不先治其所之本，止從末流胞中之熱施治，未為善也。”說明治病必求其本，不能光見血止血，要四診合參，結合現代醫學檢測去分析;徐靈胎亦指出：“治淋之法，有通有塞，當要分別。”

說明具體的治法，有祛邪和扶正之別，不能拘泥於一法;大多是病初起以祛邪為主，病久扶正或扶正兼祛邪;關鍵是要抓住火去做文章，有火還是無火，實火還是虛火，好多問題可以迎刃而解。

1.尿血一證，暴發多屬實火;勞損久虛，多屬虛火。大抵實火之證，脈必數而有力;虛火之證，脈必數而無力。依次為辨，庶不致誤。

2.若小腸火盛而尿血者，症見虛煩不寐，或舌咽作痛，治宜涼血洩熱，如導赤散加黑山梔、瞿麥、琥珀。若肝火內熾而尿血者，必兼少腹脅肋刺痛，口苦耳聾，寒熱往來，小便紅赤，治宜涼肝瀉火，用龍膽瀉肝東加丹皮、鬱金。若熱結下焦而尿血者，其症小便通利，餘瀝滴血，痛如血淋，治宜涼血止血，如小薊飲子，或用新鮮苧麻根30g，煎服亦可。若房勞傷腎而尿血者，脈多洪數，治當滋其化源，如六味地黃東加土牛膝;若無熱象者，則宜治宜溫腎止血，如鹿角膠丸(鹿角膠、沒藥、血餘炭)。至若尿血日久，腎液虛涸者，又宜補陰止血，如六味阿膠湯(六味加阿膠、童便)。若肺腎兩虛而尿血者，必見口乾腰痠，治宜肺腎並調，如六味丸合生脈散之類。

3.初見尿血，必先用寒涼。涼藥不能止，或雖稍止，而終莫能除，法當甘溫以補。若開手便溫，適足以招謗，亦非自全之道也。

驗案舉例

商某，32歲，已婚。1977年6月18日初診。

房事後血尿近8個月，有時小便血量多並夾有血塊。曾在某軍區醫院多方檢查，已排除腎結石及尿道炎症，但無明確診斷。因原因不明，未予治療。每當房事過後第1次小便為全血尿，並夾有血塊，第2次小便肉眼已見不到血液，鏡下有少量紅細胞，第3次小便鏡檢陰性。平時除頭昏無力外，無其他不適。舌紅少苔，脈無變化。此症因腎陰不足，媾精之際，相火內動，血被火衝，因而妄行。擬補腎洩火，涼血止血之法。

鹿角膠6g，阿膠、蛤粉各10g(同炒)，血餘炭5g，茅根(去心)15g，川柏(鹽水炒)5g，丹皮炭6g，生地、墨早蓮、女貞子、炙龜板各10g。

7月3日二診：藥進3劑，未見療效。繼服半月，性交2次，未見尿血，但仍頭昏無力，舌紅少苔。還系陰傷火旺之象，再用丸藥鞏固療效。

大生地120g，血餘炭30g，炒丹皮60g，墨旱蓮、女貞子、炙龜板各90g，阿膠90g、蛤粉30g(同炒成珠)，炒菊花45g，鹿角膠60g，炙知母30g，川柏(鹽水炒)45g。

上藥共研極細末，用茅根(去心)90g，打汁，陳阿膠、鹿角膠煎湯泛丸，如綠豆大，每服9g，日2次，開水送下。

現代研究進展

1.孫香娟等論五臟六腑皆尿血

尿血的成因：任何原因使臟腑功能失司，血不循常道，均可致尿血。尿血的病位，主要在膀胱，但與心、腎、脾、肺、肝、小腸和三焦有密切關係。

(1)熱犯少陰證：以小便黃赤，顏色淡紅或暗紅，喉核赤腫，夜寐不安，手足心熱，舌紅，脈數或細數為主症。治以清熱利尿，涼血止血。用黃連阿膠東加減。黃連阿膠湯是治療少陰熱化，腎經鬱熱的代表方，常用於熱病之後，餘熱不清，真陰受損而心中煩，不得臥的臨床證候。

(2)心火亢盛證：以小便熱赤，尿中帶血，顏色鮮紅，或如洗肉水，或如葡萄酒，或如濃茶，心煩不寐，口舌生瘡，面紅口乾，渴喜冷飲，舌尖紅，脈數為主症。以清心瀉火，涼血止血為法。方選小薊飲子加減。有“血尿第一方”之稱的小薊飲子，是嚴用和在錢乙導赤散基礎上加用涼血止血藥而成，是目前治療尿血的代表方，可見尿血源於心者最為多見，尤其是病變初期。

(3)熱邪犯肺證：以惡風發熱，眼瞼浮腫，或咽痛，或咽中赤腫，或咳嗽，或面板斑疹，繼之出現尿血，舌質紅苔薄黃，脈浮或浮數為主症。以清熱宣肺，解毒利咽治之。用麻黃連翹赤小豆東加減。此方為治療風水相搏，眼瞼浮腫，狀如臥蠶的代表方，常用於尿血伴有浮腫的證候。

(4)脾胃積熱證：以小便黃赤，尿色鮮紅，口乾口苦，便秘，或反覆口瘡口糜，或伴關節腫痛，或伴皮疹，或伴面板瘙癢，舌質紅，苔黃膩，脈滑數為主症。宜清胃瀉脾，涼血止血。以瀉黃散出入。瀉黃散瀉脾胃伏火，多用於紫癜性腎炎早期見紫癜密佈，顏色紫紅，瘙癢，苔膩者。

(5)肝膽鬱熱證：小便短赤，尿色鮮紅，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，口苦咽乾，情志異常(或抑鬱太息，或急躁易怒)，頭暈頭痛，大便秘結，月經不調，舌紅苔膩，脈弦。宜清肝利膽，涼血止血。用丹梔逍遙散加減。此為肝經鬱熱的代表方，症見尿血時間偏長，每因情緒波動而加重，常有抑鬱太息，心煩易怒的證候。

某男，四川省宜賓市人。2005年07月5日初診。眼瞼浮腫半天。發病前1周有感冒史，雙眼瞼浮腫，咽部不適，納差，尿黃短少，大便正常。舌紅苔薄黃，脈浮數。尿常規潛血(+)，紅細胞(++)/HP。辨為風水相搏。以麻黃連翹赤小豆東加減疏風清熱，利水消腫。處方：麻黃8g，連翹12g，赤小豆10g，金銀花12g，黃芩10g，射干10g，牛蒡子10g，竹葉8g，蘆根15g，小薊12g，白茅根20g。3付水煎服，1劑/日。用藥後腫消，尿常規潛血陰性，紅細胞2～3個/HP。

2.王小滿從腎論治難治性尿血

(1)尿血：張某，43歲，2001年3月10日初診。持續出現尿血(++～+++)，經B超檢查未見異常，多方求醫效不佳。口苦心煩，失眠多夢，腰膝痠軟，食慾不振，小便頻數，大便乾結，舌質偏紅津少，脈細數。證屬腎陰虧虛，火動迫血。治以六味地黃丸加味。山茱萸、山藥、丹皮、澤瀉、茯苓、益母草、梔子各10g，生地、白茅根各20g，仙鶴草30g。3劑，水煎，每日1劑。服後尿血微量，繼服3劑，尿常規檢查正常，隨訪1年未復發。

(2)多發性腎囊腫尿血：陳某，69歲，2006年3月21日初診。腰痛3年，加重半年，小便頻下，量不等，無澀痛，經B超檢查發現雙腎多發性囊腫，輕度積水，尿檢隱血(+)、蛋白微量，經地級市醫院腹腔鏡手術。現術後1個月，尿血不減，頭暈乏力，腰痠綿綿，下肢浮腫，飲食如常，小便頻數，大便偏幹，舌質淡紅，脈象細弱。證屬腎虛失藏，尿血自下。治以六味地黃丸加味。山茱萸、山藥、生地各15g，丹皮、澤瀉、肉蓯蓉、杜仲各10g，白茅根20g。水煎，每日1劑，分早晨、中午2次服。服藥30劑後症狀消除，繼以六味地黃丸鞏固療效，隨訪3個月未復發。

(3)水腫尿血：鎮某，20歲，2006年5月5日初診。面浮腫，下肢輕度水腫，反覆尿血，頭暈乏力，腰膝痠軟，納谷不香，小便短少，大便尚調，舌淡苔薄，脈象沉細。尿檢隱血(+)，蛋白微量，白細胞(+)。證屬腎虛絡傷，氣化不利。治以六味地黃丸加味。山藥、生地、白茅根、車前草、萹蓄各15g，山茱萸、丹皮、澤瀉、茯苓、荷葉各10g，仙鶴草30g。5劑，水煎，每日1劑。服後症狀大減，尿血轉陰，繼服2個月症狀消失，隨訪3個月未復發。

3.張琪辨治IgA腎病尿血證經驗

(1)急性發作期

①風熱擾絡證：IgA腎病若因外感風熱，熱邪入裡，熱傷血絡，則臨床症見：發病後1～2天即見尿血鮮紅或尿色如濃茶，惡寒發熱，肢體痠痛，咽痛，舌邊尖紅，苔薄微黃，脈洪數或滑數。辨證：外感風熱，熱傷血絡。治宜清熱解毒。下焦溼熱證：IgA腎病若因感受溼熱之邪或飲食不節等而出現溼熱蘊結證候，則臨床症見：尿色鮮紅，或尿黃赤，尿常規檢測以大量紅細胞為主，伴咽乾口燥，五心煩熱，口舌生瘡，咽痛，或兼見尿道灼熱或疼痛，腰痠痛，脈滑數，舌質紅，苔白乾。辨證：溼熱蘊結。治法：清熱利溼，涼血止血。

(2)慢性進展期

①氣陰兩虛證：IgA腎病患者反覆出現血尿，遷延不愈，症見：周身乏力，氣短心悸，腰痠膝軟，咽乾口燥，手足心熱，舌淡，脈沉細或細數無力，屬氣陰兩虛之證，用自擬益氣養陰攝血合劑治療。

②氣陰兩虛，溼熱留戀證：IgA腎病患者反覆出現血尿，遷延不愈，症見：肉眼或鏡下血尿，尿黃赤而灼熱，倦怠乏力，五心煩熱，口乾而黏，舌淡紅，苔白微膩或少苔，脈細數。辨證屬氣陰兩虛，溼熱留戀。治法：益氣養陰，涼血止血。

④陰虧火動，迫血妄行證：IgA腎病患者症見：頭昏腰痠，疲倦乏力，五心煩熱，肉眼血尿或鏡下血尿，舌紅苔白少津，脈細數。辨證屬腎陰虧耗相火妄動者，可用滋陰涼血輔以收斂法治療。

馬某，男，22歲，2004年11月7日來我院初診，自述兩個月前感冒後出現腰痠乏力、食少等症，家人帶其至哈爾濱醫科大學第二附院就診，經病理活檢確診為IgA腎病。就診時患者腰痛乏力，胃納差，眠可，雙下肢無浮腫，舌紅，苔白，脈弦細。尿常規示Pro：(±)，RBC：(++)。診斷為Ig腎病，辨證：氣陰兩虛，兼有血熱。治法：益氣養陰，清熱涼血。方藥：黃芪50g，太子參30g，枸杞子20g，菟絲子20g，茜草20g，藕節20g，地榆炭25g，棕櫚炭20g，貫眾20g，三七15g，白花蛇舌草30g，半枝蓮30g，金櫻子25g，甘草10g。服上方2個月後，患者腰痠乏力、納差明顯好轉。複查尿常規示RBC：(+)，Pro：(-)。於上方去枸杞子、菟絲子、茜草、藕節、地榆炭、棕櫚炭、貫眾、半枝蓮，加柴胡10g，黃芩10g，益母草30g，車前草15g，麥冬20g，茯苓20g，黃芪改為20g。此後，在本方基礎上加減長期服藥，複查尿常規示RBC：(±)，Pro：(-)。

治療體會：IgA腎病臨床最大的特點就是肉眼或鏡下血尿，或伴有輕度蛋白尿。張老認為：疾病初期，病勢頗急，尿血量多，呈肉眼血尿者，尚屬易治。而久病血尿，時輕時重，反覆發作，肉眼與鏡下血尿交替出現，病勢雖緩，然治癒頗難。久病血尿，以氣虛統攝失職為多，血尿日久必傷陰分，且溼熱內停又易灼傷血脈，故主張用益氣養陰、利溼清熱、涼血止血法施治。在此基礎治法上，加白茅根、瞿麥、小薊等通淋止血之品。若兼有熱象者，加梔子、生地等以涼血止血;若溼熱漸去，常配龍骨、牡蠣、海螵蛸、茜草以增強收澀止血之力。此時純用益氣養陰、收澀止血之品，恐過於壅滯留邪，每加大黃3～7g，以疏洩氣血，使補而不滯，攝而不凝，且大黃更有清熱止血之妙。此外，IgA腎病發展到慢性遷延期常兼見瘀血之證，在臨床辨證治療中，若能辨證精當，巧妙運用活血化瘀之品，往往能收到很好的治療效果，但亦不能濫用，若用之不當，則往往會加重病情。所以，在治療IgA腎病中，運用活血化瘀之品應當慎重。

小結

1.尿血屬於中醫血證範圍，病變部位在腎與膀胱。經過系統治療，大多數能治癒，一般預後良好。

2.尿血的原因可根據血尿伴隨的症狀及患者年齡、性別等進一步綜合分析，對不能確定者應隨訪、觀察，必要時可進行膀胱鏡、尿路造影、腎動脈造影、腎活組織等特殊檢查，找出出血的原因。對於一時難以確診者，應注意觀察和隨訪。

3.尿血總的病機是氣火逆亂，血不循經，絡傷血溢。病理性質有虛實之分，實證為氣火亢盛，虛證一為陰虛火旺，灼傷血絡，一為脾氣虛弱，血失統攝。辨證當分清實火和虛火，陰虛和氣虛。

4.治療原則為治血、治火、治氣。尿血臨床上以火熱居多，不宜長期用苦寒藥，中病即減或中病即止;臨證當注意虛實的聯絡和轉化，採取相應的處理。如離經之血蓄積為瘀者，治應祛瘀止血，不宜單純用苦寒或止斂。對長時間治療無效者，一定要慎重其事，中西醫結合，取長補短。

5.預防與調護。注意補充水分，多飲水;控制含糖飲料的攝入;食品忌過鹹，少飲或不飲酒，宜食新鮮水果;注意勞逸結合，適當控制性生活。

尿血兩次後期有到醫院檢查過嗎，只是單純兩次尿血，後面沒有在出現過此類的情況並不代表是腎臟出現了問題。也有可能是由於生理性一過性指標升高，導致尿血的情況出現，或者是由於尿路感染等情況導致形成。因此，建議儘快到醫院有檢查確診一下，避免錯過病情的最佳治療時期。