在臨床上，冠心病合併腎功能不全的患者還是比較常見的。因為兩者之間有些危險因素是相同的，比如高血壓、糖尿病、高尿酸，一方面可以導致冠心病，另一方面又會導致腎功能不全。

那麼，當冠心病合併慢性腎功能不全的病人需要做心臟支架手術的時候，要怎麼辦呢？造影劑對腎功能的損害有多大，今天我們就來探討一下相關的問題。

一、心臟支架術中使用造影劑的不良反應有哪些

做心臟支架手術的過程中，需要打進入碘造影劑，這樣血管才能顯影。但是造影劑畢竟是一種外來物質，打進去後可能產生哪些不良反應呢？

1.造影劑過敏

造影劑過敏是由造影劑結構和患者體質原因相關的，造影劑過敏症狀有輕有重，有的比較輕的可能只是全身面板起疹子，重的可能出現喉頭水腫、支氣管痙攣，最嚴重的可能導致休克、血壓下降，突然死亡。

2.導致肌酐的升高

造影劑的使用幾乎都會或多或少導致患者想肌酐的升高，這跟造影劑的腎毒性、造影劑的理化性質等因素有關。

肌酐輕微的升高對人體沒什麼影響，過幾天自己就會下降。當肌酐上升的一定的程度就會發生造影劑腎病。

二、造影劑腎病

造影劑腎病的定義：

應用造影劑後48小時內血清肌酐水平升高0.5mg/dl（44.2umol/L），或者比基礎值升高25%。

造影劑腎病發生的機率：

研究發現，正常人，腎功能好的，沒有糖尿病、心衰這些情況，造影劑腎病的發生率在3%左右。本身存在腎功能不全的患者，造影劑腎病發生率更高，達到50%。而且肌酐越高，發生的機率越大。腎功能不全，肌酐>398umol/L時，造影劑腎病發生率達到90%。當肌酐>442umol/L，50%以上的病人會出現不可逆的腎功能損傷，也就是腎功能比原來更差。造影劑腎病最嚴重的需要進行透析治療，造影劑腎病需要透析的發生率大概在1.3%左右。

造影劑腎病的危險因素：

主要的危險因素包括：原有腎功能不全、糖尿病、使用造影劑劑量過大其他可能的危險因素包括：心衰、高血壓、高齡、貧血、使用腎毒性藥物等。

造影劑腎病的危害有哪些？

造影劑腎病發生後，患者的住院死亡率升高。在一項16000名患者的大型回顧性研究中，183人發生率，造影劑腎病，雖然發生率比較低，只有2%，但是造影劑腎病死亡率高達34%，而沒有發生造影劑腎病的患者死亡率僅7%。三、那麼，腎功能不全的患者，如果做心臟支架，會有多大的危險腎功能不全的患者做心臟支架，最怕的是出現造影劑腎病。腎功能不全是造影劑腎病最主要的危險因素之一，發生造影劑腎病的機率增加了20倍。發生造影劑腎病後，支架術後併發症發生率更高，而且增加了死亡、透析的風險。一項研究表明，對於行心臟支架手術的患者，發生造影劑腎病，死亡率為14.9%，而沒有發生造影劑腎病的患者院內死亡率在4.9%。如果發生造影劑腎病，需要透析的，1年內死亡率達到45.2%。在臨床中，對於腎功能不全的病人，可以透過計算eGFR的值來評估造影劑腎病的危險性。當eGFR<30ml/min時，發生造影劑腎病的危險性很高，術前要做好透析準備。四、如何預防造影劑腎病的發生

如何預防造影劑腎病的發生，主要有以下幾種手段：

1.術前評估患者腎功能

主要是計算eGFR的值，當eGFR<30，準備透析，請腎臟病專家會診，水療，術中儘量少用造影劑等措施。

30<eGFR<59，中止腎毒性藥性，二甲雙胍，非甾體抗炎藥，給予水療，術中少用造影劑等措施。

eGFR>60，術前停止服用二甲雙胍，發生率造影劑腎病，預後也比較好。

2.造影劑的選擇

造影劑的滲透壓分為高滲、低滲、等滲之分。滲透壓對也是造影劑腎病重要因素之一。國外指南推薦，慢性腎功能不全的患者，行支架手術，最好選擇等滲，低滲也可以。

3.水化

水化簡單點講，就是輸液，增加血容量，這樣造影劑更加容易隨著尿液排出體外。水化是降低造影劑風險的關鍵。

對於有造影劑腎病危險因素的病人，理論上都要給予水化。

4.術中控制造影劑的量

腎功能不全的病人，做支架手術，要嚴格控制造影劑的用量。總量不超過GFR（腎小球濾過率）的2倍。

5.藥物

目前還沒有明確藥物用來治療造影劑腎病，可能有益的藥物包括：維生素C、茶鹼/氨茶鹼，他汀類藥物、前列腺素E1。

6.術中不用造影劑

目前有些人在研究，支架術中不使用造影劑，透過儀器找到冠狀動脈堵塞的地方，然後放支架。這種方法主要就是為了針對腎功能不全的病人。

總結：

腎功能不全的患者做心臟支架風險確實是比較大的，腎功能越差，發生造影劑腎病的機率越大。但是要不要做手術還是要看風險和獲益的對比，風險大，還是收穫比較大。

如果發生率急性心肌梗死，那麼，肯定做比較好。如果，沒發生心梗，只是穩定性心絞痛的，吃藥能解決的，也不一定要做手術。