識。 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!1
主要表現 病人處於無意識的軀體過度活動狀態：坐起、四肢亂動，伴有囈語、呼叫、不合作行為。
護理措施：
加床欄，以防墜床，嚴加守護。
不可對其言行過度約束，以免增加能量消耗，使顱內壓進一步增高。
適當約束時，約束帶不可約束過緊及纏繞肢體，以免造成末梢血液迴流障礙，以約束後能容納一個手指為宜。
遵醫囑適當使用鎮靜劑，並觀察用藥效果。
妥善固定、保護各種管道，防止管道扭曲、脫出、摺疊。
加強面板護理：大小便後及時更換汙染、滲溼的衣被；保持床單位平整清潔、無渣屑、防止擦傷。
修剪病人指甲，必要時給病人戴手套，防止抓傷。
消除造成病人躁動的誘因：（1）積極處理腦水腫和顱內高壓。（2）及時翻身，防止肢體受壓，使病人體位舒適，並注意保暖。（3）尿瀦留病人，用手掌環形按摩下腹部、開塞露塞肛等物理刺激使其排尿，必要時可採用導尿術解除尿瀦留。
一、防止恐懼
主要表現：
1 主訴心神不安、恐慌、頭痛加重。
2 哭泣、躲避、挑釁行為。
3 失眠、惡夢、肌張力增高、拒絕配合治療和護理。
護理目標：
1 病人能說出引起恐懼的原因。
2 病人能正確採取減輕恐懼的方法。
3 病人的恐懼感減輕。
1 鼓勵病人表達並耐心傾聽其恐懼的原因，評估其程度。
2 理解病人恐懼的感受，經常和病人交談。
3 向病人介紹治癒病例，使其樹立信心。
4 減少和消除引起恐懼的醫源性因素，如治療、護理前耐心解釋其目的，指導病人如何配合。
5 避免病人直接接觸搶救病人和病人死亡等場面，使用屏風遮擋視野。
6 適當安排探視，小兒適當安排陪伴。
7 及時肯定和鼓勵病人的進步，使病人樹立信心、戰勝恐懼感。
二、軀體移動障礙
相關因素：
1 因意識障礙，不能有目的移動軀體。
2 因疼痛和不適，不願移動軀體。
3 因肢體癱瘓，軀體移動受限。
4 臥床限制活動。
1 軀體活動範圍減少。
2 不能活動或不願活動。
3 被動體位，使用約束帶。
1 病人生活需要得到滿足。
2 病人未發生褥瘡、血栓性靜脈炎、肺不張等併發症。
1 保持病人舒適體位。
2 翻身拍背，每2小時1次。
3 做好生活護理。口腔護理每天2次；抹澡夏季每天2次，冬季每天1次；定時喂飲食；大小便後及時清潔肛周及會陰。
4 躁動、意識障礙病人，使用床欄、約束帶，以防墜床。
5 保持肢體功能位置，並行肢體按摩，每天3次。
6 補充足夠的水分，多食纖維素豐富的食物，以預防便秘。
三、自理缺陷
1 意識、精神、視力障礙。
2 癱瘓。
3 臥床，活動限制。
4 耐力下降，使活動能力下降。
5 舒適狀態改變：頭痛。
1 病人不能獨立完成進餐、洗漱、沐浴、大小便等日常生活。
2 病人不能有目的地完成翻身動作。
1 病人臥床期間的生活需要得到滿足。
2 病人舒適，無口腔炎、褥瘡、墜床等發生。
1 做好病人日常生活護理，如口腔護理每天2次；抹澡夏季每天2次，冬季每天1次；定時喂飲食。
2 大小便後及時清潔肛周及會陰，隨時更換尿溼、汙染的衣被。
3 協助病人翻身、拍背，每2小時1次。
4 隨時清除口、鼻分泌物、嘔吐物，保持呼吸道通暢。
5 意識、精神障礙病人，使用床欄、約束帶，必要時專人守護。
6 嚴格掌握熱水袋、冰袋使用指徵，防止燙傷或凍傷。
四、語言溝通障礙
1 氣管插管或氣管切開不能發音。
2 意識、精神障礙不能言語或語言有錯誤。
1 說話或發音困難、含糊不清。
2 不說話或不能言語。
3 用詞不當或表達不清。
1 病人主動表達自己的感受和需要。
2 病人表達需要的要求得到理解。
1 主動關心和詢問病人的感受及需要。
2 耐心傾聽病人的言語，鼓勵病人表達清楚。
3 病人發音不清時，鼓勵並教會其使用手語，利於病人表達自己的需要。
4 對不能理解醫務人員語言的病人，儘量幫助解釋。
六、意識障礙
1 腦水腫致腦組織發生功能和結構上的損害。
2 腦缺氧致腦細胞代謝障礙。
3 顱內壓升高致腦血迴圈障礙。
1 嗜睡。為早期較輕微的意識障礙，病人處於睡眠狀態，給予輕微刺激即可清醒，喚醒後能回答問題。
2 朦朧。病人對人、物、時間、地點的意識能力均有障礙，反應遲鈍，回答問題不正確。
3 淺昏迷。意識大部分喪失，僅存在吞嚥、咳嗽、角膜和睫毛反射，對疼痛刺激有痛苦表情和防禦反射。
4 深昏迷。意識完全喪失，對外界刺激毫無反應，一切反射消失。
5 GCS計分
1 病人意識障礙程度減輕。
2 病人無繼發性損傷。
1 監測神志，並以GCS評分標準記錄病人對外界刺激的反應，每0.5-1小時1次。
2 保持病人本位舒適，並予以翻身拍背，每2小時1次。
3 保持呼吸道通暢。
4 預防繼發性損傷。
（1）以床欄、約束帶保護病人，防止墜床。
（2）吞嚥、咳嗽反射障礙時不可經口喂飲食，以免引起吸入性肺炎、窒息。
（3）病人眼瞼閉合不全者，以氯黴素眼藥水滴眼每天3次，四環素眼膏塗眼每晚1次，並以眼墊覆蓋患眼，以免發生暴露性角膜炎。
5 做好生理護理。
（1）參照本病"軀體移動障礙"中的相關內容。
（2）隨時更換尿溼、滲溼的床單、床褲。
（3）翻身時注意保持肢體功能位置。
七、清理呼吸道低效
1 氣管插管、氣管切開或呼吸機的作用，使咳嗽、排痰受到限制。
2 因意識障礙而不能自行排痰。
3 後組顱神經損傷致咳嗽反射障礙。
4 臥床使痰液淤積。
1 清醒病人訴胸悶、呼吸不暢或不敢咳嗽。
2 病人喉部痰鳴音、面色紫紺、呼吸困難或鼾聲呼吸。
3 病人行氣管插管、氣管切開或呼吸機輔助呼吸。
1 病人無喉部痰鳴音。
2 病人無呼吸道堵塞及窒息發生。
1 鼓勵並指導清醒病人咳嗽、排痰。
2 保持病室清潔、維持室溫18-22度、溼度50%-60%，避免空氣乾燥。
3 密切觀察病人呼吸、面色、意識、瞳孔變化每0.5-1小時1次。
4 監測體溫每4小時1次。
5 保持呼吸道通暢，防止腦缺氧。
（1）隨時清除呼吸道分泌物、嘔吐物。
（2）翻身時予以拍背，以使呼吸道痰痂鬆脫，便於引流。
（3）吸痰前先吸入純氧或過度通氣，每次吸痰時間
（4）痰液粘稠時，遵醫囑氣管內滴藥每小時1次，氣道溼化或霧化吸入每4-8小時1次，必要時行氣道沖洗，以溼化痰液。
（5）意識障礙、吞嚥咳嗽反向障礙者，備氣管切開包於床旁。
（6）氣管切開者，注意無菌操作，做好氣管切開術後護理。
（7）給鼻飼流汁病人喂飲食時抬高床頭，進食1小時內不搬動病人，防止食物反流入氣道。
八、中樞性高熱
丘腦下部、腦幹、上頸髓損害或病變，導致中樞性體溫調節失常。
1 高熱，體溫>39℃。多出現於術後48小時內，病人主訴發熱、不適。
2 常伴有意識障礙、瞳孔散大、呼吸增速及脈搏增快等。
1 病人體溫在正常範圍。
2 病人未發生併發症。
1 監測病人體溫，每1-4小時1次。
2 體溫>38℃以上，即採取降溫措施。
（1）體溫38-39℃時，予以溫水擦浴。
（2）體溫>39℃時，以30%-50%酒精200-300mL擦浴，置冰袋於大血管處，頭部置冰帽。
（3）夏季可用電扇、空調降低環境溫度，必要時撤除棉被。
（4）降溫毯持續降溫。
4 經上述處理，體溫仍不下降者，可用冬眠低溫療法降低體溫：
（1）用藥前注意觀察病人生命體徵，如有脈搏過快、呼吸減慢、血壓偏低，應報告醫生更換藥物。
（2）用藥半小時後配合使用物理降溫。
（3）降溫速度不宜過快。
（4）定時測體溫並觀察全身情況，降溫有肛溫32-34℃為宜，以免發生併發症。
（5）病人出現寒顫、雞皮疙瘩、肌緊張時，應暫時撤除冰袋，待加用鎮靜劑後再用。
（6）由於機體代謝率降低，胃腸功能減弱，一般不從胃腸進食，液體輸入每天不宜>1500mL。
（7）冬眠低溫治療時間不宜過長，一般為3-5天，以防肺部感染、凍傷、褥瘡等併發症發生。
（8）停止冬眠治療時，應先停物理降溫，併為病人蓋上被褥，使體溫自然回升，必要時以熱水袋復溫或遵醫囑使用激素等藥物。
5 降溫過程中應注意：
（1）醇浴時禁擦前胸、後頸及腹部，以免反射性心跳減慢；酒精過敏者，不可醇浴。
（2）醇浴時頭部置冰袋，足部置熱水袋。
（3）熱水袋，冰袋應以雙層棉布或雙層布套包裹，每半小時更換1次部位，防止燙傷、凍傷。
（4）隨時更換汗溼的衣被，保持床單幹燥，防止病人受涼。
6 鼓勵病人多飲水，進食清淡、易消化、高熱量飲食，以補充機體消耗的熱量和水分。
7 加強口腔護理，及時翻身。
九、有體液不足的危險
1 高熱、嘔吐、腹瀉、消化道出血。
2 尿崩症造成水、鹽丟失。
3 高滲利尿劑使用。
4 腦脊液外漏。
5 神經原性糖尿病，產生滲透性利尿。
1 體溫持續升高、出汗、嘔吐、腹瀉、黑便、腦脊液耳漏或鼻漏。
2 胃內抽出咖啡色液體，尿多（>200mL/h），尿糖陽性。
3 腦水腫使用脫水利尿藥物。
1 病人體液丟失減輕或控制。
2 病人水、電解質維持平衡。
1 準確記錄24小時出入水量，出現異常，及時報告醫生。
2 高熱、尿多時，鼓勵病人喝鹽開水，以補充丟失的水分或鹽。
3 高熱時及時採取降溫措施。
4 嘔吐、腹瀉、便血時暫禁食，以免加重胃腸負擔、加重腹瀉、便血及嘔吐。
5 遵醫囑合理使用止嘔、止瀉、止血藥物。如胃出血時以冰鹽水300mL加去甲腎上腺素。1mg洗胃。
6 尿多（尿量>4000mL/d或>200mL/h）、尿糖陽性時，遵醫囑使用抗利尿及降糖藥物，如長效尿崩停、胰島素。
7 嚴格掌握高滲利尿劑使用指徵，並注意觀察利尿效果。
8 腦脊液外漏時，準確記錄漏液量。
十、有受傷的危險
1 意識障礙。
2 精神障礙。
3 癲癇發作。
4 感覺障礙。
5 肢體活動障礙。
1 意識障礙，精神異常，癲癇發作，感覺遲鈍或消失，肢體癱瘓。
2 翻身、熱敷、冰敷、保護措施等操作方法不當。
病人不發生意外損傷。
1 臥床病人使用氣墊床。
2 協助病人體位時動作輕穩、方法正確。
3 對躁動、精神興奮、幻覺等病人約束四肢時，不可環形纏繞肢體，鬆緊以約束後能容納一個手指為宜，防止造成肢端血液迴流障礙、肢體遠端缺血壞死。
4 對躁動、精神障礙病人派專人守護，必要時遵醫囑給予鎮靜劑。
5 癲癇發作時，正確使用牙墊，勿強行按壓肢體，以免造成舌咬傷及骨折。
6 做好日常生活護理。
7 嚴格掌握熱水袋、冰袋使用指徵，使用方法正確，防止燙傷及凍傷。
十一、有營養不良的可能
1 因意識障礙或吞嚥障礙而不能進食。
2 嘔吐、腹瀉、消化道出血。
3 高熱，代謝增加。
4 機體修復，需要量增加。
1 持續發熱，體溫>37.2℃，反覆嘔吐、腹瀉、消化道出血。
2 意識障礙、吞嚥反射障礙。
1 病人的營養需要得到滿足。
2 造成營養不良的因素減少或被控制。
1 術後6小時病人清醒、無嘔吐及吞嚥障礙者，予以少量流質飲食。
2 意識障礙、吞嚥障礙病人術後24小時鼻飼流質。
3 病人出現腹脹、嘔吐、腹瀉、胃腸道出血癥狀，及時報告醫師處理，症狀解除後以少量流質試喂，若無異常，即逐漸增加飲食次數及量，並逐漸過渡到高蛋白飲食。
4 保證胃腸營養的熱卡供給。流質飲食6-8次/d，每次200mL；軟食4-5次/d；高蛋白飲食3次/d；以使每天熱量供給在1.25-1.67MJ（3000-4000kcal）。
5 保持輸液及靜脈營養的通暢。遵醫囑每日輸入20%脂肪乳劑200-500mL，20%白蛋白50mL等。
十二、有面板受損的可能
1 病人因意識障礙、肢體癱瘓、傷口疼痛而不能自行改變體位，致區域性長時間受壓。
2 限制體位。
3 全身營養不良。
4 區域性物理、化學刺激。
1 意識障礙、肢體癱瘓、傷口疼痛。
2 術後限制體位，尿液、汗液刺激。
3 老年；全身消瘦、水腫；面板瘙癢。
病人無面板損傷。
1 評估病人全身營養狀況、面板情況。
2 定時協助病人改變體位，並按摩骨隆突部。限制體位者，受壓部位輪流減壓。
3 及時更換汗溼、尿溼、滲溼的衣被，並及時抹洗區域性。
4 為病人抹澡時，使用中性肥皂，水溫在50℃左右，避免用力擦、搓，受壓部位撲爽身粉。
5 病人面板瘙癢，應適當約束雙手，以免抓破面板。
6 勤剪指甲，防止自傷。
7 加強飲食護理，改善全身營養狀況，增強機體抵抗力。
十三、有引流異常的可能
1 術後留置腦室引流、創腔引流、膿腔引流、硬膜下引流。
2 引流袋位置過高、過低，引流管脫出、扭曲。
1 引流量過多或不暢。
2 引流液顏色由淡變深。
3 病人出現頭痛、嘔吐、意識障礙、瞳孔散大等顱內壓增高表現。
1 術後病人，立即接引流袋於床頭。
2 保持引流通暢，引流管不可受壓、扭曲、摺疊。
3 適當制動頭部，翻身及護理操作時避免牽拉引流管。
4 每天更換引流袋，準確記錄引流量、色。
5 引流袋一般放置3-4天即拔管，以免逆行感染。
加強引流管的護理：
（1）腦室引流的護理：①引流袋懸掛於距側腦室10-15cm高度，以維持正常顱內壓。②早期禁忌引流過快，以免導致硬腦膜外或硬腦膜下血腫、瘤卒中（腦瘤內出血）、腦疝形成。③必要時適當掛高引流袋，以減慢引流速度。④控制腦脊液引流量，引流量多時，遵醫囑補充水、電解質。⑤術後1-2天腦脊液略帶黃色，若為血性，或術後血性腦脊液顏色加深，提示有腦室內出血，應報告醫生急行手術止血。⑥拔管前1天夾閉引流管並密切觀察，如病人出現頭痛、嘔吐等症狀，立即報告醫生開放引流管。⑦拔管後，如切口處有腦脊液漏，應通知醫生縫合，以免引起顱內感染。
（2）創腔引流的護理：①術後48小時內，引流袋置於頭部創腔一致的位置，以保持創腔內一定的液體壓力，避免腦組織移位。②術後48小時後，逐漸放低引流袋，使創腔內液體較快引流，以消滅區域性死腔、防止顱內壓增高。③與腦室相通的創腔，應適當抬高引流袋，以免引流量過多。
（3）膿腔引流的護理：①引流袋低於膿腔30cm以上，病人臥位時膿腔位於高位，以期較快地引流膿液。②術後24小時後方可行囊內沖洗，以免引起顱內彌散性感染。③沖洗時，每次沖洗量約10-20mL，緩慢注入，再輕輕抽出，不可過分加壓。④沖洗後注藥液並夾閉引流管2-4小時，以維持藥效。⑤引流管逐漸向外退出，直至拔管。
十四、潛在併發症--顱內出血
1 顱內壓改變，使止血處再次出血。
2 術中止血不夠徹底。
3 凝血功能障礙。
1 意識改變。病人意識清楚後逐漸由嗜睡進入昏迷狀態。
2 一側瞳孔散大，對光反射遲鈍；晚期出現雙側瞳孔散大，對光反射消失。
3 高熱，抽搐，生命體徵紊亂等。
1 警惕顱內出血先兆，一旦出現顱內出血，及時配合醫師採取手術止血準備，以搶救病人生命。
2 避免護理不當導致顱內壓升高。
1 監測意識、瞳孔、生命體徵，出現異常，及時報告醫師。
2避免顱內壓升高。
（1）遵醫囑及時準確使用脫水藥物。
（2）翻身時動作輕穩，避免頭部扭曲使呼吸不暢。
（3）保持呼吸道通暢；高流量輸氧。
（4）保暖，防止因感冒發熱而增加腦耗氧量。
（5）保持病人大便通暢，囑病人勿用力排便。
（6）控制或減少癲癇發作。
（7）正確護理各種引流管。
3 一旦發現顱內出血徵象，立即報告醫師，並遵醫囑處理。
（1）準確應用脫水藥物，觀察脫水效果。
（2）配合做好CT檢查以確定出血部位及出血量。
（3）配合做好再次手術準備。
十五、潛在併發症--尿崩症
1 蝶鞍區附近病變或損傷造成視上核到垂體後葉的纖維束損傷。
2 手術創傷。
1 口渴、多飲、多尿，尿量>4000mL/d，甚至可達10000mL/d，尿比重
2 神志淡漠，精神差或意識障礙加重，面板粘膜乾燥、彈性差。
3 低鈉（Na+
護理目標：尿崩症減輕或控制。
1 對行蝶鞍附近手術所病人監測尿量、尿糖、尿比重，每0.5-1小時1次，準確記錄24小時出入水量。
2 密切觀察神志、瞳孔、生命體徵，每1-2小時1次。
3 當尿量>200mL/h、尿比重
（1）及時報告醫師，遵醫囑應用抗利尿藥物（垂體後葉素或長效崩停）及胰島素，並觀察用藥效果。
（2）鼓勵並指導病人喝鹽開水、以補充丟失的水分和鹽。
（3）禁止攝入含糖食物、藥物，以免血糖升高，產生滲透性利尿，使尿量增加。
（4）監測血糖每2-8小時1次。
（5）遵醫囑抽血查E4A（K+、Na+、Cl-、CO2CP）並及時追查化驗結果，以指導治療。
4 隨時更換尿溼、滲溼的衣被。
十六、潛在併發症--癲癇
1 外傷致大腦皮層激惹或損傷。
2 顱內佔位、腦血管疾病。
3 腦缺氧。
1 癲癇大發作：意識突然喪失，全身痙攣性抽搐，多持續數分鐘。
2 癲癇小發作：短暫意識喪失或區域性肌肉抽動。
3 侷限性發作：區域性肌肉抽搐或感覺異常。
4 精神運動性發作：以精神症狀為主，出現多種幻覺、錯覺、自動症等。
1 清醒病人能述說發作先兆與誘因。
2 癲癇發作減少或得以控制。
3 病人無繼發性損傷。
1 病人臥床休息，減少體力消耗，使代謝率降低。
2 高流量輸氧，保持呼吸道通暢，以防止腦缺氧。
3 遵醫囑及時給予鎮靜、抗癲癇藥物，如大侖丁、魯米那，預防癲癇發作。
4 消除或減少發病誘因。
（1）病人睡眠充足，非治療需要不打擾病人睡眠。
（2）關心體貼病人，避免病人情緒激動。
（3）按時用藥，勿驟停、驟減、驟換藥物。
（4）保暖，防止感冒。
（5）禁辛辣、刺激、興奮性食物和藥物。
5 加強癲癇發作時的護理：
（1）專人守護。
（2）大發作時上、下臼齒之間置牙墊，防止舌咬傷。
（3）不強行按壓病人肢體，防止關節脫臼或骨折發生。
（4）有假牙者迅速取出，及時解開衣服、衣釦、褲帶，頭偏向一側，防止呼吸道堵塞及限制呼吸。
（5）高流量輸氧，以改善腦缺氧。
（6）發作停止時，病人意識未完全恢復，不可喂水，以免引起飲水嗆咳，甚至窒息。
（7）詳細記錄發作時間、性質、持續時間，以協助治療。
6 短期內頻繁大發作、間歇期意識不清者（癲癇持續狀態），遵醫囑控制發作和糾正內環境失衡。
十七、潛在併發症--消化道出血
1 丘腦下部損傷、腦幹損傷。
2 鞍區、三腦室、四腦室、腦幹附近手術。
1 病人嘔出或從胃內抽吸咖啡色、暗紅色液體，伴有呃逆、腹脹、黑便或便血。
2 貧血、休克。
1 減輕或控制消化道出血。
2 病人不發生窒息，無肛周糜爛。
1 密切觀察病人有無呃逆、腹脹、嘔吐、嘔血、便血等。
2 病人出現消化道出血時暫禁食，以免加重胃腸負擔。
3 消化道出血的護理措施：
（1）安慰清醒病人、家屬，囑勿緊張，配合護理。
（2）意識障礙及嘔吐病人頭偏向一側，防止誤吸、窒息發生。
（3）遵醫囑立即經胃管抽吸胃內殘餘液後，以冰鹽水300mL加去甲腎上腺素1mg反覆洗胃，然後注入氫氧化鋁凝膠30-50mL以止血，保護胃粘膜。
（4）遵醫囑靜脈或肌內注射止血藥。
（5）出血停止後，試喂少量牛奶，以後逐漸增加飲食量。
4 密切觀察生命體徵、止血效果，及時記錄出血時間、次數及量。
5 多次反覆出血者，遵醫囑輸血。
6 便血病人，隨時清理床單，清潔肛周，抹洗會陰及臀部，必要時用抗菌素油膏保護會陰、肛周，防止肛周潰爛。
十八、潛在併發症--感染
1 外傷致面板破損。
2 氣管切開後呼吸道與外界相通。
3 腦脊液外漏。
4 有創顱內壓監護。
5 留置引流管：腦室引流、留置導尿等。
1 區域性紅腫、滲液、潰爛。
2 呼吸道分泌物增加，肺部有乾溼囉音，呼吸困難。
3 意識改變或意識障礙加重。
4 引流量、色異常，如腦室引流液混濁，絮狀物、引流量增加。
5 體溫升高>37.5℃、ICP>2kPa(15mmHg)。
1 病人不發生感染。
2 病人感染徵象被及時發現，得以控制。
1 控制探視，減少外源性感染因素。
2 鼓勵並協助病人進食營養豐富的食物，以增強機體抵抗力。
3 正確護理氣管切開及其他管道：
（1）氣管內導管消毒，每4-6小時1次；傷口換藥，每4-6小時1次；吸痰時注意無菌操作。
（2）引流袋不可抬高，防止逆行感染。
（3）每天（冬季隔日）更換引流袋。
（4）對留置導尿管病人每天尿道口清潔、消毒2次；女病人月經期保持會陰部清潔。
6 如有面板破損，及時換藥，防止受壓。
7 做好腦脊液外漏的護理（參照"顱腦損傷病人標準護理計劃"中的相關內容）。
8 監測體溫，每4-8小時1次。
十九、預感性悲哀
1 肢體癱瘓。
2 面神經損傷：面癱、眼瞼閉合不全。
3 社會角色改變：男性乳房發育，女性長鬍須，幼年體型等。
4 生活方式改變：臥床、輪椅、跛行、性慾減退等。
1 悲傷，流淚，嘆氣，自責或責備他人，易怒，甚至有自傷或傷人行為。
2 不願與外界接觸，拒食，對生活喪失信心。
3 生活方式、自身形象改變。
護理目標
1 病人能正視現實，接受生活方式、自身形象的改變。
2 積極樂觀地生活。
1 術前向病人講述和解釋手術的必要性，使病人瞭解術後可能出現形象改變和生活方式改變。
2 對於後遺症病人加強心理護理，鼓勵病人正視現實，積極配合治療，使後遺症減輕。
（1）對面癱病人，隨時清除其口角分泌物，行面部按摩每天3次；每次30分鐘以上。
（2）眼瞼閉合不全者，用氯黴素眼藥水滴眼，每天3次；四環素眼膏塗眼，每晚1次；戴眼罩，防止暴露性角膜炎。
（3）肢體癱瘓者，堅持肌肉訓練。
3 出院的生活：
（1）對生活自理能力喪失者，協助其日常生活，不隨意責備病人。
（2）隨時和病人交談，溝通思想，允許病人適當發洩悲哀、哭泣，同情病人的感受。
（3）瞭解病人心理狀態，有自傷、傷人傾向時，避免讓病人獨處，不讓其接觸能傷人的物品。
（4）讓病人參與健康有益的活動，如殘疾人聯誼會，使病人感受到人生的樂趣。
4 為病人提供修飾的技巧：
（1）男性乳房發育病人衣著寬鬆。
（2）女性長鬍須病人避免化濃妝，必要時使用脫毛劑，如亮膚霜。
（3）骨瓣缺損病人，宜留長髮、戴帽，並防止硬物碰傷。較大骨瓣缺損者，術後半年行骨瓣修補術。
5 教會病人重新設計自我形象，適應病後生活方式。
（1）輪椅的使用及注意事項。
（2）柺杖的使用及注意事項。
（3）臥床生活注意事項。
識。 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!1
主要表現 病人處於無意識的軀體過度活動狀態：坐起、四肢亂動，伴有囈語、呼叫、不合作行為。
護理措施：
加床欄，以防墜床，嚴加守護。
不可對其言行過度約束，以免增加能量消耗，使顱內壓進一步增高。
適當約束時，約束帶不可約束過緊及纏繞肢體，以免造成末梢血液迴流障礙，以約束後能容納一個手指為宜。
遵醫囑適當使用鎮靜劑，並觀察用藥效果。
妥善固定、保護各種管道，防止管道扭曲、脫出、摺疊。
加強面板護理：大小便後及時更換汙染、滲溼的衣被；保持床單位平整清潔、無渣屑、防止擦傷。
修剪病人指甲，必要時給病人戴手套，防止抓傷。
消除造成病人躁動的誘因：（1）積極處理腦水腫和顱內高壓。（2）及時翻身，防止肢體受壓，使病人體位舒適，並注意保暖。（3）尿瀦留病人，用手掌環形按摩下腹部、開塞露塞肛等物理刺激使其排尿，必要時可採用導尿術解除尿瀦留。
一、防止恐懼
主要表現：
1 主訴心神不安、恐慌、頭痛加重。
2 哭泣、躲避、挑釁行為。
3 失眠、惡夢、肌張力增高、拒絕配合治療和護理。
護理目標：
1 病人能說出引起恐懼的原因。
2 病人能正確採取減輕恐懼的方法。
3 病人的恐懼感減輕。
護理措施：
1 鼓勵病人表達並耐心傾聽其恐懼的原因，評估其程度。
2 理解病人恐懼的感受，經常和病人交談。
3 向病人介紹治癒病例，使其樹立信心。
4 減少和消除引起恐懼的醫源性因素，如治療、護理前耐心解釋其目的，指導病人如何配合。
5 避免病人直接接觸搶救病人和病人死亡等場面，使用屏風遮擋視野。
6 適當安排探視，小兒適當安排陪伴。
7 及時肯定和鼓勵病人的進步，使病人樹立信心、戰勝恐懼感。
二、軀體移動障礙
相關因素：
1 因意識障礙，不能有目的移動軀體。
2 因疼痛和不適，不願移動軀體。
3 因肢體癱瘓，軀體移動受限。
4 臥床限制活動。
主要表現：
1 軀體活動範圍減少。
2 不能活動或不願活動。
3 被動體位，使用約束帶。
護理目標：
1 病人生活需要得到滿足。
2 病人未發生褥瘡、血栓性靜脈炎、肺不張等併發症。
護理措施：
1 保持病人舒適體位。
2 翻身拍背，每2小時1次。
3 做好生活護理。口腔護理每天2次；抹澡夏季每天2次，冬季每天1次；定時喂飲食；大小便後及時清潔肛周及會陰。
4 躁動、意識障礙病人，使用床欄、約束帶，以防墜床。
5 保持肢體功能位置，並行肢體按摩，每天3次。
6 補充足夠的水分，多食纖維素豐富的食物，以預防便秘。
三、自理缺陷
相關因素：
1 意識、精神、視力障礙。
2 癱瘓。
3 臥床，活動限制。
4 耐力下降，使活動能力下降。
5 舒適狀態改變：頭痛。
主要表現：
1 病人不能獨立完成進餐、洗漱、沐浴、大小便等日常生活。
2 病人不能有目的地完成翻身動作。
護理目標：
1 病人臥床期間的生活需要得到滿足。
2 病人舒適，無口腔炎、褥瘡、墜床等發生。
護理措施：
1 做好病人日常生活護理，如口腔護理每天2次；抹澡夏季每天2次，冬季每天1次；定時喂飲食。
2 大小便後及時清潔肛周及會陰，隨時更換尿溼、汙染的衣被。
3 協助病人翻身、拍背，每2小時1次。
4 隨時清除口、鼻分泌物、嘔吐物，保持呼吸道通暢。
5 意識、精神障礙病人，使用床欄、約束帶，必要時專人守護。
6 嚴格掌握熱水袋、冰袋使用指徵，防止燙傷或凍傷。
四、語言溝通障礙
相關因素：
1 氣管插管或氣管切開不能發音。
2 意識、精神障礙不能言語或語言有錯誤。
主要表現：
1 說話或發音困難、含糊不清。
2 不說話或不能言語。
3 用詞不當或表達不清。
護理目標：
1 病人主動表達自己的感受和需要。
2 病人表達需要的要求得到理解。
護理措施：
1 主動關心和詢問病人的感受及需要。
2 耐心傾聽病人的言語，鼓勵病人表達清楚。
3 病人發音不清時，鼓勵並教會其使用手語，利於病人表達自己的需要。
4 對不能理解醫務人員語言的病人，儘量幫助解釋。
六、意識障礙
相關因素：
1 腦水腫致腦組織發生功能和結構上的損害。
2 腦缺氧致腦細胞代謝障礙。
3 顱內壓升高致腦血迴圈障礙。
主要表現：
1 嗜睡。為早期較輕微的意識障礙，病人處於睡眠狀態，給予輕微刺激即可清醒，喚醒後能回答問題。
2 朦朧。病人對人、物、時間、地點的意識能力均有障礙，反應遲鈍，回答問題不正確。
3 淺昏迷。意識大部分喪失，僅存在吞嚥、咳嗽、角膜和睫毛反射，對疼痛刺激有痛苦表情和防禦反射。
4 深昏迷。意識完全喪失，對外界刺激毫無反應，一切反射消失。
5 GCS計分
護理目標：
1 病人意識障礙程度減輕。
2 病人無繼發性損傷。
護理措施：
1 監測神志，並以GCS評分標準記錄病人對外界刺激的反應，每0.5-1小時1次。
2 保持病人本位舒適，並予以翻身拍背，每2小時1次。
3 保持呼吸道通暢。
4 預防繼發性損傷。
（1）以床欄、約束帶保護病人，防止墜床。
（2）吞嚥、咳嗽反射障礙時不可經口喂飲食，以免引起吸入性肺炎、窒息。
（3）病人眼瞼閉合不全者，以氯黴素眼藥水滴眼每天3次，四環素眼膏塗眼每晚1次，並以眼墊覆蓋患眼，以免發生暴露性角膜炎。
5 做好生理護理。
（1）參照本病"軀體移動障礙"中的相關內容。
（2）隨時更換尿溼、滲溼的床單、床褲。
（3）翻身時注意保持肢體功能位置。
七、清理呼吸道低效
相關因素：
1 氣管插管、氣管切開或呼吸機的作用，使咳嗽、排痰受到限制。
2 因意識障礙而不能自行排痰。
3 後組顱神經損傷致咳嗽反射障礙。
4 臥床使痰液淤積。
主要表現：
1 清醒病人訴胸悶、呼吸不暢或不敢咳嗽。
2 病人喉部痰鳴音、面色紫紺、呼吸困難或鼾聲呼吸。
3 病人行氣管插管、氣管切開或呼吸機輔助呼吸。
護理目標：
1 病人無喉部痰鳴音。
2 病人無呼吸道堵塞及窒息發生。
護理措施：
1 鼓勵並指導清醒病人咳嗽、排痰。
2 保持病室清潔、維持室溫18-22度、溼度50%-60%，避免空氣乾燥。
3 密切觀察病人呼吸、面色、意識、瞳孔變化每0.5-1小時1次。
4 監測體溫每4小時1次。
5 保持呼吸道通暢，防止腦缺氧。
（1）隨時清除呼吸道分泌物、嘔吐物。
（2）翻身時予以拍背，以使呼吸道痰痂鬆脫，便於引流。
（3）吸痰前先吸入純氧或過度通氣，每次吸痰時間
（4）痰液粘稠時，遵醫囑氣管內滴藥每小時1次，氣道溼化或霧化吸入每4-8小時1次，必要時行氣道沖洗，以溼化痰液。
（5）意識障礙、吞嚥咳嗽反向障礙者，備氣管切開包於床旁。
（6）氣管切開者，注意無菌操作，做好氣管切開術後護理。
（7）給鼻飼流汁病人喂飲食時抬高床頭，進食1小時內不搬動病人，防止食物反流入氣道。
八、中樞性高熱
相關因素：
丘腦下部、腦幹、上頸髓損害或病變，導致中樞性體溫調節失常。
主要表現：
1 高熱，體溫>39℃。多出現於術後48小時內，病人主訴發熱、不適。
2 常伴有意識障礙、瞳孔散大、呼吸增速及脈搏增快等。
護理目標：
1 病人體溫在正常範圍。
2 病人未發生併發症。
護理措施：
1 監測病人體溫，每1-4小時1次。
2 體溫>38℃以上，即採取降溫措施。
（1）體溫38-39℃時，予以溫水擦浴。
（2）體溫>39℃時，以30%-50%酒精200-300mL擦浴，置冰袋於大血管處，頭部置冰帽。
（3）夏季可用電扇、空調降低環境溫度，必要時撤除棉被。
（4）降溫毯持續降溫。
4 經上述處理，體溫仍不下降者，可用冬眠低溫療法降低體溫：
（1）用藥前注意觀察病人生命體徵，如有脈搏過快、呼吸減慢、血壓偏低，應報告醫生更換藥物。
（2）用藥半小時後配合使用物理降溫。
（3）降溫速度不宜過快。
（4）定時測體溫並觀察全身情況，降溫有肛溫32-34℃為宜，以免發生併發症。
（5）病人出現寒顫、雞皮疙瘩、肌緊張時，應暫時撤除冰袋，待加用鎮靜劑後再用。
（6）由於機體代謝率降低，胃腸功能減弱，一般不從胃腸進食，液體輸入每天不宜>1500mL。
（7）冬眠低溫治療時間不宜過長，一般為3-5天，以防肺部感染、凍傷、褥瘡等併發症發生。
（8）停止冬眠治療時，應先停物理降溫，併為病人蓋上被褥，使體溫自然回升，必要時以熱水袋復溫或遵醫囑使用激素等藥物。
5 降溫過程中應注意：
（1）醇浴時禁擦前胸、後頸及腹部，以免反射性心跳減慢；酒精過敏者，不可醇浴。
（2）醇浴時頭部置冰袋，足部置熱水袋。
（3）熱水袋，冰袋應以雙層棉布或雙層布套包裹，每半小時更換1次部位，防止燙傷、凍傷。
（4）隨時更換汗溼的衣被，保持床單幹燥，防止病人受涼。
6 鼓勵病人多飲水，進食清淡、易消化、高熱量飲食，以補充機體消耗的熱量和水分。
7 加強口腔護理，及時翻身。
九、有體液不足的危險
相關因素：
1 高熱、嘔吐、腹瀉、消化道出血。
2 尿崩症造成水、鹽丟失。
3 高滲利尿劑使用。
4 腦脊液外漏。
5 神經原性糖尿病，產生滲透性利尿。
主要表現：
1 體溫持續升高、出汗、嘔吐、腹瀉、黑便、腦脊液耳漏或鼻漏。
2 胃內抽出咖啡色液體，尿多（>200mL/h），尿糖陽性。
3 腦水腫使用脫水利尿藥物。
護理目標：
1 病人體液丟失減輕或控制。
2 病人水、電解質維持平衡。
護理措施：
1 準確記錄24小時出入水量，出現異常，及時報告醫生。
2 高熱、尿多時，鼓勵病人喝鹽開水，以補充丟失的水分或鹽。
3 高熱時及時採取降溫措施。
4 嘔吐、腹瀉、便血時暫禁食，以免加重胃腸負擔、加重腹瀉、便血及嘔吐。
5 遵醫囑合理使用止嘔、止瀉、止血藥物。如胃出血時以冰鹽水300mL加去甲腎上腺素。1mg洗胃。
6 尿多（尿量>4000mL/d或>200mL/h）、尿糖陽性時，遵醫囑使用抗利尿及降糖藥物，如長效尿崩停、胰島素。
7 嚴格掌握高滲利尿劑使用指徵，並注意觀察利尿效果。
8 腦脊液外漏時，準確記錄漏液量。
十、有受傷的危險
相關因素：
1 意識障礙。
2 精神障礙。
3 癲癇發作。
4 感覺障礙。
5 肢體活動障礙。
主要表現：
1 意識障礙，精神異常，癲癇發作，感覺遲鈍或消失，肢體癱瘓。
2 翻身、熱敷、冰敷、保護措施等操作方法不當。
護理目標：
病人不發生意外損傷。
護理措施：
1 臥床病人使用氣墊床。
2 協助病人體位時動作輕穩、方法正確。
3 對躁動、精神興奮、幻覺等病人約束四肢時，不可環形纏繞肢體，鬆緊以約束後能容納一個手指為宜，防止造成肢端血液迴流障礙、肢體遠端缺血壞死。
4 對躁動、精神障礙病人派專人守護，必要時遵醫囑給予鎮靜劑。
5 癲癇發作時，正確使用牙墊，勿強行按壓肢體，以免造成舌咬傷及骨折。
6 做好日常生活護理。
7 嚴格掌握熱水袋、冰袋使用指徵，使用方法正確，防止燙傷及凍傷。
十一、有營養不良的可能
相關因素：
1 因意識障礙或吞嚥障礙而不能進食。
2 嘔吐、腹瀉、消化道出血。
3 高熱，代謝增加。
4 機體修復，需要量增加。
主要表現：
1 持續發熱，體溫>37.2℃，反覆嘔吐、腹瀉、消化道出血。
2 意識障礙、吞嚥反射障礙。
護理目標：
1 病人的營養需要得到滿足。
2 造成營養不良的因素減少或被控制。
護理措施：
1 術後6小時病人清醒、無嘔吐及吞嚥障礙者，予以少量流質飲食。
2 意識障礙、吞嚥障礙病人術後24小時鼻飼流質。
3 病人出現腹脹、嘔吐、腹瀉、胃腸道出血癥狀，及時報告醫師處理，症狀解除後以少量流質試喂，若無異常，即逐漸增加飲食次數及量，並逐漸過渡到高蛋白飲食。
4 保證胃腸營養的熱卡供給。流質飲食6-8次/d，每次200mL；軟食4-5次/d；高蛋白飲食3次/d；以使每天熱量供給在1.25-1.67MJ（3000-4000kcal）。
5 保持輸液及靜脈營養的通暢。遵醫囑每日輸入20%脂肪乳劑200-500mL，20%白蛋白50mL等。
十二、有面板受損的可能
相關因素：
1 病人因意識障礙、肢體癱瘓、傷口疼痛而不能自行改變體位，致區域性長時間受壓。
2 限制體位。
3 全身營養不良。
4 區域性物理、化學刺激。
主要表現：
1 意識障礙、肢體癱瘓、傷口疼痛。
2 術後限制體位，尿液、汗液刺激。
3 老年；全身消瘦、水腫；面板瘙癢。
護理目標：
病人無面板損傷。
護理措施：
1 評估病人全身營養狀況、面板情況。
2 定時協助病人改變體位，並按摩骨隆突部。限制體位者，受壓部位輪流減壓。
3 及時更換汗溼、尿溼、滲溼的衣被，並及時抹洗區域性。
4 為病人抹澡時，使用中性肥皂，水溫在50℃左右，避免用力擦、搓，受壓部位撲爽身粉。
5 病人面板瘙癢，應適當約束雙手，以免抓破面板。
6 勤剪指甲，防止自傷。
7 加強飲食護理，改善全身營養狀況，增強機體抵抗力。
十三、有引流異常的可能
相關因素：
1 術後留置腦室引流、創腔引流、膿腔引流、硬膜下引流。
2 引流袋位置過高、過低，引流管脫出、扭曲。
主要表現：
1 引流量過多或不暢。
2 引流液顏色由淡變深。
3 病人出現頭痛、嘔吐、意識障礙、瞳孔散大等顱內壓增高表現。
護理措施：
1 術後病人，立即接引流袋於床頭。
2 保持引流通暢，引流管不可受壓、扭曲、摺疊。
3 適當制動頭部，翻身及護理操作時避免牽拉引流管。
4 每天更換引流袋，準確記錄引流量、色。
5 引流袋一般放置3-4天即拔管，以免逆行感染。
加強引流管的護理：
（1）腦室引流的護理：①引流袋懸掛於距側腦室10-15cm高度，以維持正常顱內壓。②早期禁忌引流過快，以免導致硬腦膜外或硬腦膜下血腫、瘤卒中（腦瘤內出血）、腦疝形成。③必要時適當掛高引流袋，以減慢引流速度。④控制腦脊液引流量，引流量多時，遵醫囑補充水、電解質。⑤術後1-2天腦脊液略帶黃色，若為血性，或術後血性腦脊液顏色加深，提示有腦室內出血，應報告醫生急行手術止血。⑥拔管前1天夾閉引流管並密切觀察，如病人出現頭痛、嘔吐等症狀，立即報告醫生開放引流管。⑦拔管後，如切口處有腦脊液漏，應通知醫生縫合，以免引起顱內感染。
（2）創腔引流的護理：①術後48小時內，引流袋置於頭部創腔一致的位置，以保持創腔內一定的液體壓力，避免腦組織移位。②術後48小時後，逐漸放低引流袋，使創腔內液體較快引流，以消滅區域性死腔、防止顱內壓增高。③與腦室相通的創腔，應適當抬高引流袋，以免引流量過多。
（3）膿腔引流的護理：①引流袋低於膿腔30cm以上，病人臥位時膿腔位於高位，以期較快地引流膿液。②術後24小時後方可行囊內沖洗，以免引起顱內彌散性感染。③沖洗時，每次沖洗量約10-20mL，緩慢注入，再輕輕抽出，不可過分加壓。④沖洗後注藥液並夾閉引流管2-4小時，以維持藥效。⑤引流管逐漸向外退出，直至拔管。
十四、潛在併發症--顱內出血
相關因素：
1 顱內壓改變，使止血處再次出血。
2 術中止血不夠徹底。
3 凝血功能障礙。
主要表現：
1 意識改變。病人意識清楚後逐漸由嗜睡進入昏迷狀態。
2 一側瞳孔散大，對光反射遲鈍；晚期出現雙側瞳孔散大，對光反射消失。
3 高熱，抽搐，生命體徵紊亂等。
護理目標：
1 警惕顱內出血先兆，一旦出現顱內出血，及時配合醫師採取手術止血準備，以搶救病人生命。
2 避免護理不當導致顱內壓升高。
護理措施：
1 監測意識、瞳孔、生命體徵，出現異常，及時報告醫師。
2避免顱內壓升高。
（1）遵醫囑及時準確使用脫水藥物。
（2）翻身時動作輕穩，避免頭部扭曲使呼吸不暢。
（3）保持呼吸道通暢；高流量輸氧。
（4）保暖，防止因感冒發熱而增加腦耗氧量。
（5）保持病人大便通暢，囑病人勿用力排便。
（6）控制或減少癲癇發作。
（7）正確護理各種引流管。
3 一旦發現顱內出血徵象，立即報告醫師，並遵醫囑處理。
（1）準確應用脫水藥物，觀察脫水效果。
（2）配合做好CT檢查以確定出血部位及出血量。
（3）配合做好再次手術準備。
十五、潛在併發症--尿崩症
相關因素：
1 蝶鞍區附近病變或損傷造成視上核到垂體後葉的纖維束損傷。
2 手術創傷。
主要表現：
1 口渴、多飲、多尿，尿量>4000mL/d，甚至可達10000mL/d，尿比重
2 神志淡漠，精神差或意識障礙加重，面板粘膜乾燥、彈性差。
3 低鈉（Na+
護理目標：尿崩症減輕或控制。
護理措施：
1 對行蝶鞍附近手術所病人監測尿量、尿糖、尿比重，每0.5-1小時1次，準確記錄24小時出入水量。
2 密切觀察神志、瞳孔、生命體徵，每1-2小時1次。
3 當尿量>200mL/h、尿比重
（1）及時報告醫師，遵醫囑應用抗利尿藥物（垂體後葉素或長效崩停）及胰島素，並觀察用藥效果。
（2）鼓勵並指導病人喝鹽開水、以補充丟失的水分和鹽。
（3）禁止攝入含糖食物、藥物，以免血糖升高，產生滲透性利尿，使尿量增加。
（4）監測血糖每2-8小時1次。
（5）遵醫囑抽血查E4A（K+、Na+、Cl-、CO2CP）並及時追查化驗結果，以指導治療。
4 隨時更換尿溼、滲溼的衣被。
十六、潛在併發症--癲癇
相關因素：
1 外傷致大腦皮層激惹或損傷。
2 顱內佔位、腦血管疾病。
3 腦缺氧。
主要表現：
1 癲癇大發作：意識突然喪失，全身痙攣性抽搐，多持續數分鐘。
2 癲癇小發作：短暫意識喪失或區域性肌肉抽動。
3 侷限性發作：區域性肌肉抽搐或感覺異常。
4 精神運動性發作：以精神症狀為主，出現多種幻覺、錯覺、自動症等。
護理目標：
1 清醒病人能述說發作先兆與誘因。
2 癲癇發作減少或得以控制。
3 病人無繼發性損傷。
護理措施：
1 病人臥床休息，減少體力消耗，使代謝率降低。
2 高流量輸氧，保持呼吸道通暢，以防止腦缺氧。
3 遵醫囑及時給予鎮靜、抗癲癇藥物，如大侖丁、魯米那，預防癲癇發作。
4 消除或減少發病誘因。
（1）病人睡眠充足，非治療需要不打擾病人睡眠。
（2）關心體貼病人，避免病人情緒激動。
（3）按時用藥，勿驟停、驟減、驟換藥物。
（4）保暖，防止感冒。
（5）禁辛辣、刺激、興奮性食物和藥物。
5 加強癲癇發作時的護理：
（1）專人守護。
（2）大發作時上、下臼齒之間置牙墊，防止舌咬傷。
（3）不強行按壓病人肢體，防止關節脫臼或骨折發生。
（4）有假牙者迅速取出，及時解開衣服、衣釦、褲帶，頭偏向一側，防止呼吸道堵塞及限制呼吸。
（5）高流量輸氧，以改善腦缺氧。
（6）發作停止時，病人意識未完全恢復，不可喂水，以免引起飲水嗆咳，甚至窒息。
（7）詳細記錄發作時間、性質、持續時間，以協助治療。
6 短期內頻繁大發作、間歇期意識不清者（癲癇持續狀態），遵醫囑控制發作和糾正內環境失衡。
十七、潛在併發症--消化道出血
相關因素：
1 丘腦下部損傷、腦幹損傷。
2 鞍區、三腦室、四腦室、腦幹附近手術。
主要表現：
1 病人嘔出或從胃內抽吸咖啡色、暗紅色液體，伴有呃逆、腹脹、黑便或便血。
2 貧血、休克。
護理目標：
1 減輕或控制消化道出血。
2 病人不發生窒息，無肛周糜爛。
護理措施：
1 密切觀察病人有無呃逆、腹脹、嘔吐、嘔血、便血等。
2 病人出現消化道出血時暫禁食，以免加重胃腸負擔。
3 消化道出血的護理措施：
（1）安慰清醒病人、家屬，囑勿緊張，配合護理。
（2）意識障礙及嘔吐病人頭偏向一側，防止誤吸、窒息發生。
（3）遵醫囑立即經胃管抽吸胃內殘餘液後，以冰鹽水300mL加去甲腎上腺素1mg反覆洗胃，然後注入氫氧化鋁凝膠30-50mL以止血，保護胃粘膜。
（4）遵醫囑靜脈或肌內注射止血藥。
（5）出血停止後，試喂少量牛奶，以後逐漸增加飲食量。
4 密切觀察生命體徵、止血效果，及時記錄出血時間、次數及量。
5 多次反覆出血者，遵醫囑輸血。
6 便血病人，隨時清理床單，清潔肛周，抹洗會陰及臀部，必要時用抗菌素油膏保護會陰、肛周，防止肛周潰爛。
十八、潛在併發症--感染
相關因素：
1 外傷致面板破損。
2 氣管切開後呼吸道與外界相通。
3 腦脊液外漏。
4 有創顱內壓監護。
5 留置引流管：腦室引流、留置導尿等。
主要表現：
1 區域性紅腫、滲液、潰爛。
2 呼吸道分泌物增加，肺部有乾溼囉音，呼吸困難。
3 意識改變或意識障礙加重。
4 引流量、色異常，如腦室引流液混濁，絮狀物、引流量增加。
5 體溫升高>37.5℃、ICP>2kPa(15mmHg)。
護理目標：
1 病人不發生感染。
2 病人感染徵象被及時發現，得以控制。
護理措施：
1 控制探視，減少外源性感染因素。
2 鼓勵並協助病人進食營養豐富的食物，以增強機體抵抗力。
3 正確護理氣管切開及其他管道：
（1）氣管內導管消毒，每4-6小時1次；傷口換藥，每4-6小時1次；吸痰時注意無菌操作。
（2）引流袋不可抬高，防止逆行感染。
（3）每天（冬季隔日）更換引流袋。
（4）對留置導尿管病人每天尿道口清潔、消毒2次；女病人月經期保持會陰部清潔。
6 如有面板破損，及時換藥，防止受壓。
7 做好腦脊液外漏的護理（參照"顱腦損傷病人標準護理計劃"中的相關內容）。
8 監測體溫，每4-8小時1次。
十九、預感性悲哀
相關因素：
1 肢體癱瘓。
2 面神經損傷：面癱、眼瞼閉合不全。
3 社會角色改變：男性乳房發育，女性長鬍須，幼年體型等。
4 生活方式改變：臥床、輪椅、跛行、性慾減退等。
主要表現：
1 悲傷，流淚，嘆氣，自責或責備他人，易怒，甚至有自傷或傷人行為。
2 不願與外界接觸，拒食，對生活喪失信心。
3 生活方式、自身形象改變。
護理目標
1 病人能正視現實，接受生活方式、自身形象的改變。
2 積極樂觀地生活。
護理措施：
1 術前向病人講述和解釋手術的必要性，使病人瞭解術後可能出現形象改變和生活方式改變。
2 對於後遺症病人加強心理護理，鼓勵病人正視現實，積極配合治療，使後遺症減輕。
（1）對面癱病人，隨時清除其口角分泌物，行面部按摩每天3次；每次30分鐘以上。
（2）眼瞼閉合不全者，用氯黴素眼藥水滴眼，每天3次；四環素眼膏塗眼，每晚1次；戴眼罩，防止暴露性角膜炎。
（3）肢體癱瘓者，堅持肌肉訓練。
3 出院的生活：
（1）對生活自理能力喪失者，協助其日常生活，不隨意責備病人。
（2）隨時和病人交談，溝通思想，允許病人適當發洩悲哀、哭泣，同情病人的感受。
（3）瞭解病人心理狀態，有自傷、傷人傾向時，避免讓病人獨處，不讓其接觸能傷人的物品。
（4）讓病人參與健康有益的活動，如殘疾人聯誼會，使病人感受到人生的樂趣。
4 為病人提供修飾的技巧：
（1）男性乳房發育病人衣著寬鬆。
（2）女性長鬍須病人避免化濃妝，必要時使用脫毛劑，如亮膚霜。
（3）骨瓣缺損病人，宜留長髮、戴帽，並防止硬物碰傷。較大骨瓣缺損者，術後半年行骨瓣修補術。
5 教會病人重新設計自我形象，適應病後生活方式。
（1）輪椅的使用及注意事項。
（2）柺杖的使用及注意事項。
（3）臥床生活注意事項。