，側隱窩狹窄是椎管狹窄症的一個病理表現，由此可以引起脊神經根的症狀。
腰椎間盤膨出
上海仁濟醫院疼痛科王祥瑞
一．術後症狀不變
顯而易見病變未被解除，原因可能為診斷錯誤，定位錯誤。容易犯錯是受到影像學常見的椎間盤及椎間關節退變徵象左右，椎間盤突出和椎管狹窄的誘惑。影像學所見的突出狹窄不一定是神經系統異常的真實病因，引起腰痛原因眾多，造成神經功能障礙不一定都是椎間盤和椎間關節病變，如腫瘤、結核必須加以排查，下胸椎及椎管外病變均可以引起腰骶神經異常表現。骶棘肌損傷，肌肉長期持續緊張，椎間隙壓力升高，髓核內壓升高，纖維環內壓升高，出現髓核與纖維環向外膨隆、突出、脫出一系列的根性症狀。骶棘肌損傷脊神經後肢受累，反射性的興奮脊神經前支，出現下肢放射痛，類似根性症狀。不宜僅僅看重下腰椎椎間盤突出和椎管狹窄的影像倉促決定手術，要想到可能出現的少數例外，貴在預防。要不要作側隱窩鬆解，取決於有沒有直腿抬高實驗陽性，也就是體徵和臨床症狀符合情況。椎間孔外口和側隱窩的鬆解總的來說是一個點的鬆解，治療不全面，應提倡立體的、整體的鬆解，當然如果觸診臀部有病損，也要同時鬆解治療。椎間盤突出和椎管狹窄症，腰骶筋膜鞘的鬆解、減壓和延長是治療的關鍵所在。
二．術後改進不大
可能減壓不充分或去除病變不徹底。對於單純退變性椎間盤突出，神經通道狹窄病變，未能去除部分上關節突及椎間關節前關節囊。而對於破碎型，真性椎間盤突出而言，儘管椎間盤切除量不少，但殘留突出的椎間盤病變碎片是症狀減輕不充分的重要原因。特別是病變久遠碎片與硬膜囊腹側粘連緊密，甚至由於化學刺激性炎症侵蝕和突破硬膜，波及蛛網膜下腔，形成緊密的粘連，此時牽拉硬膜，椎間盤碎片可隨之移動，難以顯露，常需切開硬膜，經蛛網膜下腔完成操作，若從後外側經椎間孔椎間盤突出切吸或消融難以繞過椎間關節，切除位於椎間盤最後部的病變碎片，而對於單純退變型椎間盤突出則無法切除突出病變後緣，完成減壓，間接“減壓”不能實現，此時椎間盤內壓多無升高，因此難以奏效
三． 術後神經系統症狀加重
術後必然發生神經水腫，甚至“缺血性再灌注”，術後患者雖然有加重，但神經症狀在不久會恢復到術前水平，甚至以後比術前有進步，因此認為這種一時加重無害，是手術必然的組織反應，術後可使用糖皮質激素和脫水藥的使用。但術中發生神經損傷，即便輕微也會加重業已病變的神經組織的病理改變，均可能對病變徹底消除及功能進一步恢復產生影響。術中應注意愛護已經發生病變的神經組織，避免在術中進一步損害應作為醫生義不容辭的責任。因此提倡切實做到針對神經組織的安全和微創手術。應明確的是位於單純退變性椎間盤突出狹窄通道內的神經多處在變性缺血狀態，並且喪失較多有功能的神經纖維，在病變中心，神經通道再無緩衝空間，不要用咬骨鉗下唇，即便是神經剝離子的伸入都會造成神經損害，而破碎型，真性椎間盤突出引起神經急性炎症反應均經不起過度擠壓和牽拉。長久重度的椎管狹窄導致病變組織的粘連，常見的相對輕微的粘連發生在硬膜和致壓組織之間。少數病人因重度粘連馬尾神經或神經根與硬膜及致壓物之間粘連緊密，用剝離子強行伸入，剝離或撥動，常在局麻時引起病人疼痛
，麻木反應，極易導致損傷。為此醫生在手術中時刻注意愛護神經組織，採取顯微外科精細操作技術，建立針對病變神經組織的真正的微創觀念。
四．症狀一度好轉，以後恢復原狀或比術前更重
常被認為椎間盤突出復發，嚴格地說是症狀再發，很少可能椎間盤再次因外傷發生破碎，術後影像學常顯示的椎間盤突出影像依然存在，不代表復發。應認真判斷其原因。常見原因是椎間盤碎片未完全去除，或殘留碎片溢位。其次是合併後壁，即上關節突及前關節囊的擠壓未解除，這在病程較長的L5-S1椎間盤突出更常見。S1神經根管始於L5\S1椎間盤上緣，在椎管兩側越過椎間盤，如果切除部分椎板後，單從腋部切取破碎部病變椎間盤，S1神經根仍被擠壓在遺留的突出椎間盤較硬的基底外側壁和椎間關節前關節囊內前方之間，並未從根本上解決減壓問題。預防方法是徹底去除已破碎的椎間盤碎片，其次是去除部分椎間關節，特別是上關節突內緣，以便去除直接壓迫接觸病變神經的前關節囊。纖維瘢痕組織形成是術後創口修復的必然反應，人為減輕纖維組織過度形成和神經受累的方法在於減輕手術創傷，特別是“善待”神經，避免受累神經的牽拉，器械擠壓，以減少神經周圍以及神經內神經纖維之間的粘連。術後的區域性穩定也是減輕術後神經周圍粘連的重要舉措，所以預防是減輕術後纖維粘連主要方法，宜有針對性地採取預防措施。
內固定斷釘，斷棒或板，鬆動和移位的主要原因在於首次固定不穩定,這是造成器械和骨以及器械各部件之間微動和應力集中的原因，最後導致部件疲勞斷裂或鬆動變位，椎間融合不能完成，椎間活動依然存在，有稱假關節形成者。椎骨由椎間盤和椎間關節連線，正常即有活動，稱之假關節活動不妥。術後椎間有活動，只要不超過其固有活動範圍，不發生不穩定，即便超出固有活動閾，所出現的症狀和體徵是否與內固定的失敗有關，均應認真分析和判斷，以決定是否進行再次融合固定。
，側隱窩狹窄是椎管狹窄症的一個病理表現，由此可以引起脊神經根的症狀。
腰椎間盤膨出
上海仁濟醫院疼痛科王祥瑞
一．術後症狀不變
顯而易見病變未被解除，原因可能為診斷錯誤，定位錯誤。容易犯錯是受到影像學常見的椎間盤及椎間關節退變徵象左右，椎間盤突出和椎管狹窄的誘惑。影像學所見的突出狹窄不一定是神經系統異常的真實病因，引起腰痛原因眾多，造成神經功能障礙不一定都是椎間盤和椎間關節病變，如腫瘤、結核必須加以排查，下胸椎及椎管外病變均可以引起腰骶神經異常表現。骶棘肌損傷，肌肉長期持續緊張，椎間隙壓力升高，髓核內壓升高，纖維環內壓升高，出現髓核與纖維環向外膨隆、突出、脫出一系列的根性症狀。骶棘肌損傷脊神經後肢受累，反射性的興奮脊神經前支，出現下肢放射痛，類似根性症狀。不宜僅僅看重下腰椎椎間盤突出和椎管狹窄的影像倉促決定手術，要想到可能出現的少數例外，貴在預防。要不要作側隱窩鬆解，取決於有沒有直腿抬高實驗陽性，也就是體徵和臨床症狀符合情況。椎間孔外口和側隱窩的鬆解總的來說是一個點的鬆解，治療不全面，應提倡立體的、整體的鬆解，當然如果觸診臀部有病損，也要同時鬆解治療。椎間盤突出和椎管狹窄症，腰骶筋膜鞘的鬆解、減壓和延長是治療的關鍵所在。
二．術後改進不大
可能減壓不充分或去除病變不徹底。對於單純退變性椎間盤突出，神經通道狹窄病變，未能去除部分上關節突及椎間關節前關節囊。而對於破碎型，真性椎間盤突出而言，儘管椎間盤切除量不少，但殘留突出的椎間盤病變碎片是症狀減輕不充分的重要原因。特別是病變久遠碎片與硬膜囊腹側粘連緊密，甚至由於化學刺激性炎症侵蝕和突破硬膜，波及蛛網膜下腔，形成緊密的粘連，此時牽拉硬膜，椎間盤碎片可隨之移動，難以顯露，常需切開硬膜，經蛛網膜下腔完成操作，若從後外側經椎間孔椎間盤突出切吸或消融難以繞過椎間關節，切除位於椎間盤最後部的病變碎片，而對於單純退變型椎間盤突出則無法切除突出病變後緣，完成減壓，間接“減壓”不能實現，此時椎間盤內壓多無升高，因此難以奏效
三． 術後神經系統症狀加重
術後必然發生神經水腫，甚至“缺血性再灌注”，術後患者雖然有加重，但神經症狀在不久會恢復到術前水平，甚至以後比術前有進步，因此認為這種一時加重無害，是手術必然的組織反應，術後可使用糖皮質激素和脫水藥的使用。但術中發生神經損傷，即便輕微也會加重業已病變的神經組織的病理改變，均可能對病變徹底消除及功能進一步恢復產生影響。術中應注意愛護已經發生病變的神經組織，避免在術中進一步損害應作為醫生義不容辭的責任。因此提倡切實做到針對神經組織的安全和微創手術。應明確的是位於單純退變性椎間盤突出狹窄通道內的神經多處在變性缺血狀態，並且喪失較多有功能的神經纖維，在病變中心，神經通道再無緩衝空間，不要用咬骨鉗下唇，即便是神經剝離子的伸入都會造成神經損害，而破碎型，真性椎間盤突出引起神經急性炎症反應均經不起過度擠壓和牽拉。長久重度的椎管狹窄導致病變組織的粘連，常見的相對輕微的粘連發生在硬膜和致壓組織之間。少數病人因重度粘連馬尾神經或神經根與硬膜及致壓物之間粘連緊密，用剝離子強行伸入，剝離或撥動，常在局麻時引起病人疼痛
，麻木反應，極易導致損傷。為此醫生在手術中時刻注意愛護神經組織，採取顯微外科精細操作技術，建立針對病變神經組織的真正的微創觀念。
四．症狀一度好轉，以後恢復原狀或比術前更重
常被認為椎間盤突出復發，嚴格地說是症狀再發，很少可能椎間盤再次因外傷發生破碎，術後影像學常顯示的椎間盤突出影像依然存在，不代表復發。應認真判斷其原因。常見原因是椎間盤碎片未完全去除，或殘留碎片溢位。其次是合併後壁，即上關節突及前關節囊的擠壓未解除，這在病程較長的L5-S1椎間盤突出更常見。S1神經根管始於L5\S1椎間盤上緣，在椎管兩側越過椎間盤，如果切除部分椎板後，單從腋部切取破碎部病變椎間盤，S1神經根仍被擠壓在遺留的突出椎間盤較硬的基底外側壁和椎間關節前關節囊內前方之間，並未從根本上解決減壓問題。預防方法是徹底去除已破碎的椎間盤碎片，其次是去除部分椎間關節，特別是上關節突內緣，以便去除直接壓迫接觸病變神經的前關節囊。纖維瘢痕組織形成是術後創口修復的必然反應，人為減輕纖維組織過度形成和神經受累的方法在於減輕手術創傷，特別是“善待”神經，避免受累神經的牽拉，器械擠壓，以減少神經周圍以及神經內神經纖維之間的粘連。術後的區域性穩定也是減輕術後神經周圍粘連的重要舉措，所以預防是減輕術後纖維粘連主要方法，宜有針對性地採取預防措施。
內固定斷釘，斷棒或板，鬆動和移位的主要原因在於首次固定不穩定,這是造成器械和骨以及器械各部件之間微動和應力集中的原因，最後導致部件疲勞斷裂或鬆動變位，椎間融合不能完成，椎間活動依然存在，有稱假關節形成者。椎骨由椎間盤和椎間關節連線，正常即有活動，稱之假關節活動不妥。術後椎間有活動，只要不超過其固有活動範圍，不發生不穩定，即便超出固有活動閾，所出現的症狀和體徵是否與內固定的失敗有關，均應認真分析和判斷，以決定是否進行再次融合固定。