設定醫療機構申請書設定單位（人）：
（公章）擬設醫療機構名稱：
填寫日期： 年 月 日****
衛生廳制填 表 說 明
1、被申請機關：填寫設定審批機關；
2、設定單位（人）：填寫擬設醫療機構的上級主管單位或出資人；
3、地址：填寫設定單位(人)的法定地址，個人填寫家庭地址；
4、類別：按照《醫療機構管理條例實施細則》第三條填報相應類別；
5、名稱：填寫申請的醫療機構名稱；
6、選址：擬設醫療機構所在地的詳細地址；
7、所有制形式：從下列形式中選擇相應專案填報：（只能填一個）a、全民 b、集體 c、私人 d、中外合資（合作）e、其他；
8、經營性質：填寫政府舉辦非營利性、非政府辦非營利性、營利性；
9、床位(牙椅)：填寫擬建床位數、牙椅數以及觀察床位數；
10、服務物件：（只能填報一個）a、社會 b、內部 ；
11、診療科目：完整填寫申請的一級、二級科目；
12、需提交檔案目錄：
（1）設定醫療機構申請書；
（2）設定可行性研究報告；
（3）選址報告和建築設計平面圖。
（4）設定地的衛生行政部門出具的是否符合區域醫療機構設定規劃的證明；
（5）以“中心”作為通用名稱的醫療機構（社群衛生服務中心除外），還應提交使用“中心”作為醫療機構名稱的理由說明，以及使用該名稱的可行性研究報告。
被申請機關：
設定單位（人）：
地址：
主要負責人：
聯絡電話：
聯絡人：
傳真電話：
郵政編碼：
申請核定專案
類
別名
稱選
址所有制形式經營性質床位（牙椅）服務物件診療科目投資總額其 他提交檔案目錄：（1）
（2）
（3）
（4）
（5）
（6）
（7）
（8）設定單位保證書本單位保證：
遵守國家法律、法規、規章，本申請表中所申報的內容和所附資料均真實、合法。如有不實之處，我單位願負相應法律責任，並承擔由此造成的一切後果。
設定單位（蓋章）
主要負責人簽字：年 月 日 年 月 日
附表2
設定醫療機構稽核意見表名 稱：
選 址：
床位（牙椅）：
服務物件：
服務方式：
所有制形式：
經營性質：
診療科目：
法定代表人（主要負責人）：
醫療機構類別：
投資總額：
批准文號：
字[ ]第 號
有效期限： 年 月 日至 年 月 日
備註：
當地村委會意見簽名： 年 月 日
當地衛生院意見簽名： 年 月 日
資料審查意見簽名： 年 月 日
現場審查意見簽名： 年 月 日分
管領導意見簽名： 年 月 日
局長核批簽名： 年 月 日
附表3
設定醫療機構批准書批准文號： 字〔 〕 號____________________：經核准同意按照下列事項設定醫療機構：
類 別：
名 稱：
其他：
本批准書有效期至 年 月 日止。
批准機關： （章）年 月 日注：
本批准書已向上級衛生行政部門備案，上級衛生行政部門有權在30日內糾正本批准書。
以上僅供參考
設定醫療機構申請書設定單位（人）：
（公章）擬設醫療機構名稱：
填寫日期： 年 月 日****
衛生廳制填 表 說 明
1、被申請機關：填寫設定審批機關；
2、設定單位（人）：填寫擬設醫療機構的上級主管單位或出資人；
3、地址：填寫設定單位(人)的法定地址，個人填寫家庭地址；
4、類別：按照《醫療機構管理條例實施細則》第三條填報相應類別；
5、名稱：填寫申請的醫療機構名稱；
6、選址：擬設醫療機構所在地的詳細地址；
7、所有制形式：從下列形式中選擇相應專案填報：（只能填一個）a、全民 b、集體 c、私人 d、中外合資（合作）e、其他；
8、經營性質：填寫政府舉辦非營利性、非政府辦非營利性、營利性；
9、床位(牙椅)：填寫擬建床位數、牙椅數以及觀察床位數；
10、服務物件：（只能填報一個）a、社會 b、內部 ；
11、診療科目：完整填寫申請的一級、二級科目；
12、需提交檔案目錄：
（1）設定醫療機構申請書；
（2）設定可行性研究報告；
（3）選址報告和建築設計平面圖。
（4）設定地的衛生行政部門出具的是否符合區域醫療機構設定規劃的證明；
（5）以“中心”作為通用名稱的醫療機構（社群衛生服務中心除外），還應提交使用“中心”作為醫療機構名稱的理由說明，以及使用該名稱的可行性研究報告。
被申請機關：
設定單位（人）：
地址：
主要負責人：
聯絡電話：
聯絡人：
聯絡電話：
傳真電話：
郵政編碼：
申請核定專案
類
別名
稱選
址所有制形式經營性質床位（牙椅）服務物件診療科目投資總額其 他提交檔案目錄：（1）
（2）
（3）
（4）
（5）
（6）
（7）
（8）設定單位保證書本單位保證：
遵守國家法律、法規、規章，本申請表中所申報的內容和所附資料均真實、合法。如有不實之處，我單位願負相應法律責任，並承擔由此造成的一切後果。
設定單位（蓋章）
主要負責人簽字：年 月 日 年 月 日
附表2
設定醫療機構稽核意見表名 稱：
選 址：
床位（牙椅）：
服務物件：
服務方式：
所有制形式：
經營性質：
診療科目：
法定代表人（主要負責人）：
醫療機構類別：
投資總額：
批准文號：
字[ ]第 號
有效期限： 年 月 日至 年 月 日
備註：
當地村委會意見簽名： 年 月 日
當地衛生院意見簽名： 年 月 日
資料審查意見簽名： 年 月 日
現場審查意見簽名： 年 月 日分
管領導意見簽名： 年 月 日
局長核批簽名： 年 月 日
附表3
設定醫療機構批准書批准文號： 字〔 〕 號____________________：經核准同意按照下列事項設定醫療機構：
類 別：
名 稱：
選 址：
經營性質：
床位（牙椅）：
服務物件：
診療科目：
投資總額：
其他：
本批准書有效期至 年 月 日止。
批准機關： （章）年 月 日注：
本批准書已向上級衛生行政部門備案，上級衛生行政部門有權在30日內糾正本批准書。
以上僅供參考