1．手術記錄：是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現、手術進行步驟、進行了何種處理以及手術過程中患者全身及區域性的特殊情況等。記錄要求儘可能詳細（必要時附以圖示），以便查閱。
手術記錄由手術醫師書寫,特殊情況下可由第一助手書寫,但必須由手術者審查並簽名.手術記錄應在術後24小時內完。
一般記錄包括患者姓名、性別、年齡、科別、病房、床位號、住院號、術前診斷、擬行手術、已行手術、術後診斷、麻醉方式、手術組醫師、洗手及巡迴護士與麻醉師姓名、手術日期。
手術步驟是手術記錄的重點。應敘述術時患者的體位；所使用的面板消毒劑；手術切口部位、長度，經進哪些組織，達到何處；探查所見病理情況及處理；臺上、臺旁會診意見；採用何種術式；選用了哪些縫線；術中是否發生意外（如無菌技術被破壞、器官及重要血管、神經的意外損傷及處理）；術終留置何種引流物及部位、數量；術中特殊用藥、輸血、特殊檢驗；麻醉效果；術中、術終時患者情況；手術器械清點情況。切除病理標本應作大體描述並送活檢。
2．手術後首次病程記錄：術後首次病程記錄應由參加手術的醫師在患者術後即時完成，內容應包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術後處理措施及術後應當特別注意觀察的事項等。
3．術後病程記錄應連續3天，以後按病程記錄要求記錄。傷口癒合情況及拆線日期等應在病程記錄中記錄。
手術記錄
姓名：AA，性別，BB，年齡：CC歲，住院號：DDD
術前診斷：急性闌尾炎並穿孔
擬行手術：闌尾切除術
術後診斷：急性化膿性闌尾炎並穿孔
侷限性腹膜炎
已行手術：闌尾節除，腹腔引流術
麻醉方式：連續硬膜外阻滯麻醉
手術及麻醉人員： XXX EEE FFF等
手術日期：08年07月10日
手術步驟：患者取仰臥位，碘酊、乙醇消毒面板，鋪無菌巾單，作右下腹經腹直肌切口，長約8cm，依次切開面板、皮下組織，結紮止血。鋪面板巾。換刀切開腹直肌前鞘，分離腹直肌，鉗夾血管離斷後4號絲線結紮。後鞘及腹膜同時切開，有淡黃色稀薄膿液湧出，無氣體及臭味，吸盡膿液約100ml。鹽水墊保護好切口。沿結腸帶向下找到肓腸及闌尾，闌尾位於肓腸前，長約6cm，粗1.5cm、尖端向盆腔，漿膜水腫、充血、呈紫黑色，中段有一綠豆大小穿孔。將肓腸、闌尾提至切口處。在雙鉗鉗夾間切斷闌尾系膜，用4號絲線雙重結絮，在距闌尾基部0.6cm處的盲腸漿肌層用4號絲線作荷包縫合。用直血管鉗輕輕壓榨闌尾基部後用1號腸線結紮。距結紮線0.4cm處鉗夾闌尾，於鉗下切斷闌尾。闌尾殘端用苯酚（石炭酸）、乙醇及鹽水棉籤處理，收緊荷包縫線，包埋闌尾殘端。檢查無出血，用生理鹽水反覆沖洗腹腔至液體清亮，於盆腔低位置橡皮引流管1根，由右下腹壁戳孔引出。清點手術器械及紗布、紗墊對數，用1號腸線連續縫合腹膜及後鞘。沖洗腹壁傷口。用7號絲線間斷縫合腹直肌前鞘，1號絲線間斷縫合皮下及面板。手術順利，麻醉滿意。出血不及30ml。患者情況平穩，輸液500ml。手術歷時65分鐘，於下行5時安返病房。
術後剖開闌尾，見壁厚0.3cm，黏膜充血、水腫、中段有綠豆大小穿孔，腔內充滿黃色膿液，有臭味，無糞石，送病理切片檢查。
手術者簽名：...
1．手術記錄：是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現、手術進行步驟、進行了何種處理以及手術過程中患者全身及區域性的特殊情況等。記錄要求儘可能詳細（必要時附以圖示），以便查閱。
手術記錄由手術醫師書寫,特殊情況下可由第一助手書寫,但必須由手術者審查並簽名.手術記錄應在術後24小時內完。
一般記錄包括患者姓名、性別、年齡、科別、病房、床位號、住院號、術前診斷、擬行手術、已行手術、術後診斷、麻醉方式、手術組醫師、洗手及巡迴護士與麻醉師姓名、手術日期。
手術步驟是手術記錄的重點。應敘述術時患者的體位；所使用的面板消毒劑；手術切口部位、長度，經進哪些組織，達到何處；探查所見病理情況及處理；臺上、臺旁會診意見；採用何種術式；選用了哪些縫線；術中是否發生意外（如無菌技術被破壞、器官及重要血管、神經的意外損傷及處理）；術終留置何種引流物及部位、數量；術中特殊用藥、輸血、特殊檢驗；麻醉效果；術中、術終時患者情況；手術器械清點情況。切除病理標本應作大體描述並送活檢。
2．手術後首次病程記錄：術後首次病程記錄應由參加手術的醫師在患者術後即時完成，內容應包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術後處理措施及術後應當特別注意觀察的事項等。
3．術後病程記錄應連續3天，以後按病程記錄要求記錄。傷口癒合情況及拆線日期等應在病程記錄中記錄。
手術記錄
姓名：AA，性別，BB，年齡：CC歲，住院號：DDD
術前診斷：急性闌尾炎並穿孔
擬行手術：闌尾切除術
術後診斷：急性化膿性闌尾炎並穿孔
侷限性腹膜炎
已行手術：闌尾節除，腹腔引流術
麻醉方式：連續硬膜外阻滯麻醉
手術及麻醉人員： XXX EEE FFF等
手術日期：08年07月10日
手術步驟：患者取仰臥位，碘酊、乙醇消毒面板，鋪無菌巾單，作右下腹經腹直肌切口，長約8cm，依次切開面板、皮下組織，結紮止血。鋪面板巾。換刀切開腹直肌前鞘，分離腹直肌，鉗夾血管離斷後4號絲線結紮。後鞘及腹膜同時切開，有淡黃色稀薄膿液湧出，無氣體及臭味，吸盡膿液約100ml。鹽水墊保護好切口。沿結腸帶向下找到肓腸及闌尾，闌尾位於肓腸前，長約6cm，粗1.5cm、尖端向盆腔，漿膜水腫、充血、呈紫黑色，中段有一綠豆大小穿孔。將肓腸、闌尾提至切口處。在雙鉗鉗夾間切斷闌尾系膜，用4號絲線雙重結絮，在距闌尾基部0.6cm處的盲腸漿肌層用4號絲線作荷包縫合。用直血管鉗輕輕壓榨闌尾基部後用1號腸線結紮。距結紮線0.4cm處鉗夾闌尾，於鉗下切斷闌尾。闌尾殘端用苯酚（石炭酸）、乙醇及鹽水棉籤處理，收緊荷包縫線，包埋闌尾殘端。檢查無出血，用生理鹽水反覆沖洗腹腔至液體清亮，於盆腔低位置橡皮引流管1根，由右下腹壁戳孔引出。清點手術器械及紗布、紗墊對數，用1號腸線連續縫合腹膜及後鞘。沖洗腹壁傷口。用7號絲線間斷縫合腹直肌前鞘，1號絲線間斷縫合皮下及面板。手術順利，麻醉滿意。出血不及30ml。患者情況平穩，輸液500ml。手術歷時65分鐘，於下行5時安返病房。
術後剖開闌尾，見壁厚0.3cm，黏膜充血、水腫、中段有綠豆大小穿孔，腔內充滿黃色膿液，有臭味，無糞石，送病理切片檢查。
手術者簽名：...