一、事故概況
2005年4月6日20時41分，21113次貨物列車(安康機務段SS3B 601 7機車牽引，編組50輛，總重4 052 t，換長67.9)由馬蹤灘站開出時，司機將列車操縱權交給操縱副司機。21時該次列車距五堵門站預告訊號機2 500 m左右，操縱副司機聯控後，在輸入“運記”時錯誤的將一道輸入為三道，發現後採取措施不力，造成列車於21時07分越出一道關閉的出站訊號機2 m，停於K175+189處。構成貨物列車冒進出站訊號機險性事故。
二、原因分析
1.該機班臆測、違章蠻幹，在監控裝置失去正常監控作用的情況下采取措施不當，錯過制動時機是造成此次事故的直接原因。
2.該機班在監控裝置操作中，嚴重違反《機車乘務員監控裝置一次作業標準》。在聯控應答後，錯誤輸入股道號碼；站外調速違反制動機使用規程，減壓量不足50 kPa，致使長時間帶閘，閘瓦發熱，站內停車制動力減弱；操縱列車在進站停車的關鍵環節中，司機對操縱副司機監督指導不力，在發現列車控速不當後採取措施不果斷。嚴重違背《操規》，多環節的失誤是導致此次事故的重要原因。
3.基礎管理不嚴，問題意識不強。安康機務段勉西運用車間對現場關鍵地段卡控不力，對執行標準化作業要求不高、考核不嚴，對列車執行檔案檢索不仔細，使部分乘務員平時的違章作業沒有被及時發現和處理，導致違章作業未能及時得到遏制；車隊、指導組對存在問題不敏感，對“安全控制關鍵”的要求落實不到位，對安全關鍵環節重視不夠，現場落實不力，是造成此次事故的間接原因。
4.管理標準不高、幹部作風不實。安康機務段對已經發現的勉西運用車間管理標準不高、考核不嚴等問題盯控不力，沒有及時督促整改；對多次發生的錯輸股道號碼、聯控作業不規範等問題教育不到位，沒有采取切實有效的整改措施。對安全關鍵問題未能有效跟蹤整改，在非常時期沒有及時停止操縱副司機的操縱權，是導致此次事故的管理原因。
三、事故責任
責任單位：安康機務段。
四、採取措施
1.各機務段要將此次事故及處理結果通報全段，舉一反三，教育全體幹部職工從安康機務段的這次險性事故中吸取教訓，認真落實作業標準化，確保運輸行車安全。
2.各機務段要切實抓好現場安全控制，對幹部機車添乘、現場盯崗、安全關鍵包保工作進行周密安排，段、車間要按照《安全關鍵300條卡死制度》和《20條高壓線》的控制要求，將重點列車添乘、重點環節卡控、重點人員及班組控制任務落實到人，包保到人。
3.要嚴格按照“運記”檢索量化標準的要求，認真進行列車執行檔案的檢索分析，加大對“運記”檢索分析的考核力度，實行站停列車股道輸入情況趟趟核查，規範“運記”使用操作標準。
4.認真執行車機聯控作業標準，乘務員遇站內停車聯控不應答時，一律按該站距離最短的股道輸入股道號碼，並按限速最低的股道嚴格控制速度。聯控不清，嚴禁盲目應答。
5.認真落實對機車乘務員列車操縱作業標準的檢查和考核，規範機務段對提職司機的監督和管理，對操縱副司機要嚴格把好“師徒合同”關，把好操縱監督關。
6.各機務段幹部要高度樹立發現問題意識，制定幹部現場發現問題量化標準，下力氣解塊好乾部作風不實、職工違章作業的突出問題，透過整頓幹部作風，嚴格職工“兩紀”，確保現場作業安全得到有效卡控。
一、事故概況
2005年4月6日20時41分，21113次貨物列車(安康機務段SS3B 601 7機車牽引，編組50輛，總重4 052 t，換長67.9)由馬蹤灘站開出時，司機將列車操縱權交給操縱副司機。21時該次列車距五堵門站預告訊號機2 500 m左右，操縱副司機聯控後，在輸入“運記”時錯誤的將一道輸入為三道，發現後採取措施不力，造成列車於21時07分越出一道關閉的出站訊號機2 m，停於K175+189處。構成貨物列車冒進出站訊號機險性事故。
二、原因分析
1.該機班臆測、違章蠻幹，在監控裝置失去正常監控作用的情況下采取措施不當，錯過制動時機是造成此次事故的直接原因。
2.該機班在監控裝置操作中，嚴重違反《機車乘務員監控裝置一次作業標準》。在聯控應答後，錯誤輸入股道號碼；站外調速違反制動機使用規程，減壓量不足50 kPa，致使長時間帶閘，閘瓦發熱，站內停車制動力減弱；操縱列車在進站停車的關鍵環節中，司機對操縱副司機監督指導不力，在發現列車控速不當後採取措施不果斷。嚴重違背《操規》，多環節的失誤是導致此次事故的重要原因。
3.基礎管理不嚴，問題意識不強。安康機務段勉西運用車間對現場關鍵地段卡控不力，對執行標準化作業要求不高、考核不嚴，對列車執行檔案檢索不仔細，使部分乘務員平時的違章作業沒有被及時發現和處理，導致違章作業未能及時得到遏制；車隊、指導組對存在問題不敏感，對“安全控制關鍵”的要求落實不到位，對安全關鍵環節重視不夠，現場落實不力，是造成此次事故的間接原因。
4.管理標準不高、幹部作風不實。安康機務段對已經發現的勉西運用車間管理標準不高、考核不嚴等問題盯控不力，沒有及時督促整改；對多次發生的錯輸股道號碼、聯控作業不規範等問題教育不到位，沒有采取切實有效的整改措施。對安全關鍵問題未能有效跟蹤整改，在非常時期沒有及時停止操縱副司機的操縱權，是導致此次事故的管理原因。
三、事故責任
責任單位：安康機務段。
四、採取措施
1.各機務段要將此次事故及處理結果通報全段，舉一反三，教育全體幹部職工從安康機務段的這次險性事故中吸取教訓，認真落實作業標準化，確保運輸行車安全。
2.各機務段要切實抓好現場安全控制，對幹部機車添乘、現場盯崗、安全關鍵包保工作進行周密安排，段、車間要按照《安全關鍵300條卡死制度》和《20條高壓線》的控制要求，將重點列車添乘、重點環節卡控、重點人員及班組控制任務落實到人，包保到人。
3.要嚴格按照“運記”檢索量化標準的要求，認真進行列車執行檔案的檢索分析，加大對“運記”檢索分析的考核力度，實行站停列車股道輸入情況趟趟核查，規範“運記”使用操作標準。
4.認真執行車機聯控作業標準，乘務員遇站內停車聯控不應答時，一律按該站距離最短的股道輸入股道號碼，並按限速最低的股道嚴格控制速度。聯控不清，嚴禁盲目應答。
5.認真落實對機車乘務員列車操縱作業標準的檢查和考核，規範機務段對提職司機的監督和管理，對操縱副司機要嚴格把好“師徒合同”關，把好操縱監督關。
6.各機務段幹部要高度樹立發現問題意識，制定幹部現場發現問題量化標準，下力氣解塊好乾部作風不實、職工違章作業的突出問題，透過整頓幹部作風，嚴格職工“兩紀”，確保現場作業安全得到有效卡控。