醫患關係在這個時代，好像到了一種比較妖魔化的階段，但是作為一名臨床醫生，我還是衷心的希望醫患關係能夠越來越融洽一些。

醫患關係不好，可能對於社會大眾來說，他們認為最重要的問題就是醫生沒有醫德，醫生亂開檢查，亂開藥，亂做手術，亂收費。

對於這樣子的一些觀點，還有現象，其實我從很多年前就一直有強調再說，如果能夠做到把醫療的一些基本知識，傳達到我們的小學教育理念，或者是中學教育裡面，或者是社群教育理念，讓我們的普羅大眾全部都擁有一些基礎的醫學常識，並且也知道中國醫療制度是怎麼樣進行的，或許就能夠減少這麼一些不合理現象，以及這麼一些誤解。

簡單來說，如果你是一個擁有醫療常識的人，你到醫院就診，那麼你還會怕醫生給你亂開藥嗎？如果你跟醫生溝通之後，醫生也知道你是一個擁有醫學知識的人，那麼我相信你們的溝通會更加順暢，也會減少一些所謂的擔憂，比如說醫生亂開藥等等，這方面的事情的發生。

但是目前的社會現狀是什麼呢？醫生擁有專業的醫療知識，但是普羅大眾並不擁有，而且大量的一些不懷好意的新聞事件，又把醫患關係推向了更差的應點，那麼在這種情況下，患者作為沒有專業知識的一方，既沒有專業知識，又不信任醫生，那麼醫生在做各種檢查，還做各種診療行為的時候，有時候只能夠把安全措施做得更全面一些，避免日後出現糾紛，這樣子可能會導致一些不必要的檢查越來越多。

另外關於醫療費用的問題，醫療費用本身就不是醫生定價的，所以如果把醫療費用的這一些壓力和這一些憤恨的情緒一股腦的推在醫生身上，我想醫生也是很無辜的事情。

而且在危急重症的情況下，有一些不懷好意的人總把患者的死亡洩憤在醫院身上，這也是不可取的行為。

其實這些問題的換位思考就比較簡單了，比如說如果你認為醫生的一些行為是你看不過去的，你認為他是不對的，或許你就應該努力讓自己成為一個擁有醫學知識的人，或者如果你沒辦法做到，那麼你就應該去找你有的朋友，然後又擁有醫學知識的人來進行溝通，再或者你應該努力讓自己的下一代擁有醫學知識，避免陷入你現在的一個困境之中。

當然，作為醫生就應該更加努力的鑽研自己的專業內容，同時在醫療方面要注意做好保護自己的措施，避免在這麼一個惡劣的環境下，出現一些自己被傷害的行為。

我從醫20年，可以說生死之交還是有的，至少，陪家屬到火葬場送別病人最後一程就有幾次了……

醫患關係的體制原因，人性原因，人品原因摻雜其中，不好一概而論，但是，交流、理解總是有利於緩和矛盾，現在從一個專業角度來解釋一下，醫生為什麼不能痛快的說話。

醫生說話繞是出了名的，行還是不行，就不能痛快告訴嗎？

“回答我一下這個抗腫瘤藥好還是那個藥好真的有那麼難嗎？”

我們去醫院看病，總是希望醫生給予明確的回答——就像我們問“1+1”，醫生回答“2”。但總是事與願違，是醫生故意隱瞞？還是水平不夠？

這其中的理由，也真的無法痛快的一兩句話講清楚，我們透過一個例子來為您說明吧。這個例子來自於美中嘉和患者交流群中患者的提問。

< 美中嘉和：乳腺健康交流群（500）

乳腺癌患者

美中嘉和

您好，乳腺癌的治療原則是首選手術，此外再結合化療、放療、靶向治療、免疫治療等。但是，因為治療方案是醫生根據患者的具體病情結合患者自身的身體狀況和意願綜合制定的，是個體化的，建議患者面診主管醫生，由醫生根據病情制定詳細的治療方案。如果患者需要，美中嘉和可以幫助聯絡國內外的專家提供多學科會診（MDT）。祝您治療順利！

請輸入文字

看到以上回答，很多患者一定會覺得沒有得到“有用的”幫助。但是作為線上的輕問診，只能回答患者治療的原則性，不可能僅僅憑患者一句：“我確診了乳腺癌”，就給出治療方案。

那麼，要為這位患者制定出來一個治療方案，醫生都需要了解哪些患者資訊呢？

1

一定要看“病”

這位患者說自己被確診為乳腺癌，醫生首先得了解患者是怎樣被確診為乳腺癌的？被確診的是乳腺癌的是哪種型別？

患者如何被確診為乳腺癌？

在臨床上，病理結果“說了算”。

透過活檢或手術切除等手段，醫生能夠獲取患者的病理結果，病理結果是診斷的“金標準”，因此，在對患者進行任何治療之前，醫生都一定會對患者的病理報告進行仔細研讀，以瞭解患者的情況。病理診斷中關於ER、 PR、HER2、Ki67等結果分型的資訊，對指導後續治療非常重要！

如果只是超聲、核磁等影像診斷的乳腺癌，雖然準確性也很高，但是沒有病理診斷更有把握，而且，不能提供免疫組化等分型資訊。這在醫生眼裡，還沒有確診。

患者的乳腺癌是哪種型別呢？

乳腺癌的組織學分類有很多種，簡單來說分為非浸潤性癌（導管原位癌、小葉原位癌、乳頭派傑病）和原位癌早期浸潤（導管原位癌早期浸潤、小葉原位癌早期浸潤、微浸潤性癌、浸潤性癌）

不同型別的乳腺癌，個個都頗有“我就是我，是顏色不一樣的煙火”的個性，所以它們的治療也存在差異；即使是同種型別的乳腺癌患者，身體情況的不同也影響著治療方案的制定。可以說：“醫生面對1000個乳腺癌病人，就是面對1000種疾病。”

而這，才只是醫生診療的第一步。病理確診以外，還需要根據腫瘤大小，淋巴結情況，有無其他轉移做臨床分期，也是治療的必要資訊，限於篇幅，此文中略過。

更難的抉擇還在後面：該為患者制定怎樣的治療方案？

2

制定治療方案

乳腺癌的治療方式有手術、化療、放療、靶向治療、免疫治療、內分泌治療等，一個完整的治療方案往往是多種治療方式相互結合，協同作戰的“戰鬥指南”。

關於手術

原則上講，手術是乳腺癌治療的首選方式。患者若有手術指徵，就可以選擇手術。除此之外，醫生還要考慮患者的身體狀況、年齡、伴隨疾病、個人要求，之後還要選擇手術方式。具體來說：

身體狀況

比如，患者可能存在營養不良、凝血障礙、不能耐受麻醉等手術禁忌，全面瞭解患者身體狀況後醫生才能給出合適的手術方案。但意外總會“不請自來”，講個例子，之前有位腫瘤患者，透過電話會診，認為完全符合手術要求，但見面後發現患者有嚴重的脊柱側彎，如此，所有治療方案都要更改。

年齡

不同年齡的患者要考慮的問題會有不同。年輕患者在手術前得考慮要不要選擇對生殖功能進行保護；圍絕經期的患者要考慮卵巢抑制的問題；年齡大的患者可能傾向於選擇更保守的治療。

伴隨疾病

透過問診、術前檢查，醫生能夠了解到患者是否有高血壓、糖尿病、心腦血管疾病等。為什麼要了解這些？舉個例子，高血壓病人容易在麻醉過程中血壓不穩定，為避免出血，醫生會控制血壓，但這可能會使患者因為供血減少出現腦功能障礙。

個人要求

有的乳腺癌患者想要保持身體的美感，就會選擇保乳手術。那就要提醒這些患者，如果要選擇保乳手術，前期的準備就更重要，比如腫瘤位置、大小的準確評估；計劃切除體積與乳房體積的比例關係；前哨淋巴結準確定位活檢；腋窩淋巴結充分檢查；是否需要新輔助化療（即手術前的化療），保乳術後是否需要組織填充；術後是否需要放療；放療對面板、填充物和周圍組織的影響評估等。

有的年輕患者想對自己的生殖功能進行保護，此時就需要作出選擇：

保留卵巢內分泌功能。即保留月經週期、女性第二性徵等。

凍卵、凍受精卵。還想生孩子的患者要考慮。

儲存卵巢。即卵巢切除之後，進行體外儲存，供以後移植回體內。

特別提醒：生殖功能的保護一定要在確定臨床治療方案（包括新輔助治療）前與醫生交流溝通，因為各種治療都會影響身體，比如藥物會影響卵子質量；冷凍卵子前需要做促排卵，對卵巢是有影響的，如果想儲存卵巢，最好還是儲存沒有干擾過的卵巢組織。

手術方式

在瞭解的患者病情和個人需求之後，如果選擇用手術進行治療，需要選擇手術方式。乳腺癌的手術方式有3種：

保乳手術

改良根治術

擴大根治術

此外，在開始手術前，還要計劃好要不要做整形手術？什麼時機做？選擇哪種整形方式？這些決定都會影響手術和後續治療方式的選擇。

確定手術方式後，患者還要決定去哪家醫院、請哪個醫生進行手術。因為有的醫院不能做保乳手術，有的不能做整形手術，有的無法安排術後的放化療治療及康復。

關於放療

做完手術後，多數乳腺癌患者需要配合放療。但放療方案確定的最佳時機可不是在手術後，在患者選擇手術方式時，就應該要兼顧到術後放療方案的選擇。

為什麼？

舉個例子，如果手術時也做了整形，之後再接受放療，整形部位就可能會發生變形。

長期來看，從形狀、面板顏色、彈性和對稱性考慮，對於部分病人，保乳手術+放療（+整形）的效果可能會比不上保留乳頭乳暈的改良根治術+整形。

關於化療

新輔助化療

新輔助化療是指在實施區域性治療方法（如手術或放療）前所做的全身化療，能夠使腫塊縮小、及早殺滅看不見的轉移細胞。它的優點在於：能夠減少手術創傷、在腫瘤存在的情況下評估化療的效果、減少腫瘤轉移和復發的機率。

這種治療方式這麼好，趕緊給患者用啊！

別急，事情沒那麼簡單，得依據患者病情才能決定！比如，對於早期腫瘤患者來說，區域性治療通常就能夠達到臨床治癒，不需要做新輔助化療。而對於一些晚期的病人，由於不適合手術，也就無所謂新輔助化療了。

此外，手術後輔助化療、內分泌治療、靶向治療、免疫治療等，都需要根據手術病理結果（最重要的指標包括：ER、 PR、HER2、Ki67、BRCA等等）、病人的年齡、腫塊大小、淋巴結轉移情況來制定方案。

關於副作用管理和康復治療

副作用管理、康復治療也是腫瘤治療的組成部分，醫生能夠透過經驗告訴患者可能會出現的副作用和預防措施，但不能保證只要這麼做，就不會發生副作用，或者只要這麼做，副作用就能完全緩解。世間很少有100%肯定的事，更別說癌症這麼複雜的疾病了。

3

多學科會診（MDT）助力腫瘤治療

回到文章開頭患者提出的問題：乳腺癌患者該如何治療呢？

答：關於腫瘤治療的所有問題，請手術前的多學科會診（MDT）給出答案吧！

多學科會診（MDT）能為患者帶來不少益處：

多個學科專家依據自己所長為患者的治療方案提出意見。

“嚴謹專業”是每個醫務工作者都始終秉持的工作原則。在無法完全瞭解患者病情、治療過程中可能存在突發狀況等前提下，醫生很難痛快地回答患者提出的疑問。醫生不是“神”，無法完全預料病情的走向，也就無法在一開始就制定出100分的治療方案。

導致目前醫患關係緊張的原因有很多，比如看不起病、缺乏醫療常識、醫療資源分佈不均、無良媒體興風作浪等等。

但是，我們不能只看見那些極端的個例，更加不能因為那些負面事件而對未來充滿沮喪。

醫患本應該是站在同一戰壕的朋友，面對的共同的敵人。可惜的是，現在我們不是朋友，更加不是戰友，因為我們彼此不信任對方。

作為患者，很多人還沒有進入醫院，就已經將醫務人員作為假想敵。

醫生會不會坑我？會不會騙我？

作為醫務人員，面對患者和家屬，必需要時時刻刻保持一顆警惕的心。

他們會不會鬧事？會不會打我殺我？

從字面上看，這似乎是一個笑話。從現實來看，這些卻是血淋淋的教訓。

醫患之間缺乏信任，為了保護自己而相互猜疑，這是一種雙輸的局面。

每一個人都應該此負責，包括醫務人員，包括病患，包括喜歡充當看客的我們。

舉個例子：

有一個病人因為急性心肌梗死而被送進醫院，醫生建議立即手術置入支架。事實上，這是最快速最有效挽救急性心肌梗死患者性命的方法。

但是，患者和家屬卻疑慮、拒絕。

他們拒絕的原因很簡單：有沒有這個必要，是不是醫生為了拿回扣？

雖然這種想法很可笑，但是從第三者的角度來看，真的沒有一點現實基礎嘛？

這種現實基礎就是：缺乏醫療常識、難以負擔費用、不信任醫務人員、媒體反覆造謠的後果、少數醫務人員違法亂紀導致的惡劣影響！

再舉一個例子：

一個老年男性患者，因為腹痛入院。

雖然從經驗上來看，導致患者腹痛的原因可能只是泌尿繫結石。如果按照常理，或許只需要檢查泌尿系超聲、尿常規就能夠診斷（有時候也需要完善腹部CT。）

但是，患者家屬卻非常難以糾纏，甚至要求醫生必須要保證安全，保證治好。

事實上，很多人都是這麼認為的：醫院不能死人，否則就是醫療事故。醫生必須治癒病，否則就是庸醫。

為了保護自己，醫生不得不為患者完善其他檢查，以確保患者和自己的安全。

有時候，醫生除了這些保護自己的策略之外，也會不得不採用保守的醫療方案。

有人說，這樣的醫生不就是不負責，不就是無德嗎？

但是，如果從第三方的角度來看，這同樣是有現實基礎的。

這種現實基礎就是：醫生要確保自己和患者的安全，儘量不能犯錯，不能給家屬留下把柄等等。

讓我們冷靜自己的情緒，站在一種更高的角度來看待這個問題：

1、導致醫患關係緊張的原因有很多，每一個人都有責任。

2、在這種情況下，受傷的永遠都是患者和醫務人員。得利的永遠都是吃著人血饅頭的看客和無量媒體。

3、要改變這種情況需要每一個人的努力。

4、不能因為當下的困頓而看不見明天的美好。

對於當今醫生不妖魔化的做法我覺得不妥，這是一個普遍的社會現象，更是冰山一角，醫院成了窮人望而卻步的地方，病人牴觸情緒此起彼伏日益惡化，是有看病難和金錢利益的決擇都讓窮人舉步維艱，寸步難行。再加上新聞媒體的大事渲染，成為醫患關係的導火索，其實醫生和患者是相亙並存的兩個共同體，不應是對立的，反而應該是一種相互信任，相互幫助，互利互惠的互愛過程。不要帶有色的眼鏡看這個世界，其實醫生也有好的醫生，也有德藝雙馨的好醫生，我就遇到這樣有醫德的好醫生，他從不收紅包，把病人當自己的親人，和藹可親，這就是醫生的楷模。只是現在的醫院的各項制度有些欠缺，是有待改革，要降低各項收費，以及門坎費，讓老百姓都能看得起病，這樣醫生和患者的關係也會改善的，社會在日新月異的進步，醫療也要進行大刀闊斧的改革才能適應這個社會的變遷？