疼痛，是骨科醫生面臨的常見臨床問題。如果不在初始階段對疼痛進行有效控制，持續的疼痛刺激可引起中樞神經系統發生病理性重構，急性疼痛有可能發展為難以控制的慢性疼痛。慢性疼痛不僅是患者的一種痛苦感覺體驗，而且會嚴重影響患者的軀體和社會功能，延長住院時間，增加醫療費用，使患者無法參與正常的生活和社交活動。
近年來，隨著生活水平的改善和對疼痛認識的提高，人們對鎮痛的需求也日益增加。因此，在明確病因、積極治療原發骨科疾病的基礎上，儘早鎮痛是醫生亟待解決的問題。
這裡，對疼痛處理僅指對非惡性、腫瘤性的急、慢性骨骼肌肉疼痛及骨科圍手術期疼痛的處理，不涉及對其原發疾病的診斷和處理。
普通骨科疼痛部點陣圖示
疼痛的分類
1. 根據疼痛持續的時間和性質分：
2. 根據病理學機制分：
疼痛的判定及評估
在疼痛診斷與評估過程中，應透過詳細的病史詢問、體格檢查及輔助檢查，確認患者是否存在以下情況：
(1)需要緊急評估處理的嚴重情況，如腫瘤、感染、骨折及神經損傷等;
(2)影響康復的精神和職業因素，包括:對疼痛的態度、情感、 職業特點等。對於上述臨床、精神和職業因素需要同時進行干預處理。
疼痛的處理目的
1. 解除或緩解疼痛；
2.改善功能 ；
3.減少藥物的不良反應 ；
4.提高生活質量，包括身體狀態、精神狀態的改善。
疼痛的處理原則
1.重視健康宣教:疼痛患者常伴有焦慮、緊張情緒，因此需要重視對患者進行健康教育，並與其溝通，以得到患者的配合，達到理想的疼痛治療效果。
2.選擇合理評估:對急性疼痛而言，疼痛評估方法宜簡單。如需要量化疼痛的程度，可以選擇量化方法。
3.儘早治療疼痛:疼痛一旦變成慢性，治療將更加困難。 因此，早期治療疼痛十分必要。對術後疼痛的治療，提倡超前鎮痛(preemptive analgesia)，即在傷害性刺激發生前給予鎮痛治療。
4.提倡多模式鎮痛:將作用機制不同的藥物組合在一起， 發揮鎮痛的協同或相加作用，降低單一用藥的劑量和不良反應，同時可以提高對藥物的耐受性，加快起效時間和延長鎮痛時間。
目前，常用模式為弱阿片類藥物與對乙醯氨基酚或非甾體類抗炎藥（NSAIDs）等的聯合使用，以及NSAIDs和阿片類藥物或局麻藥聯合用於神經阻滯。但應注意便面重複使用同類藥物。
5.注重個體化鎮痛:不同患者對疼痛和鎮痛藥物的反應存在個體差異，因此鎮痛方法應因人而異，不可機械地套用固定的藥物方案。個體化鎮痛的最終目標是應用最小的劑量達到最佳的鎮痛效果。
疼痛處理常用方法
(一 )非藥物治療：
包括患者教育、物理治療(冷敷、熱敷、 針灸、按摩、經皮電刺激療法)、分散注意力、放鬆療法及自我行為療法等。
非藥物治療對不同型別疼痛有不同的治療效果及注意事項，應根據疾病及其進展選擇不同的治療方法。
（二）藥物治療
1.區域性外用藥物：
各種NSAIDs乳膠劑、膏劑、貼劑和非 NSAIDs擦劑辣椒鹼等。區域性外用藥物可以有效緩解肌筋膜炎、肌附著點炎、腔鞘炎和表淺部位的骨關節炎、類風溼關節炎等疾病引起的疼痛。
2.全身用藥：
（1）對乙醯氨基酚：
可抑制中樞神經系統合成前列腺素，產生解熱鎮痛作用，日劑量不超過4000 mg 時不良反應小，過量可引起肝損害，主要用於輕中度疼痛。
（2） NSAIDs：
可分為傳統非選擇性NSAIDs和選擇性COX-2抑制劑，用於輕、中度疼痛或重度疼痛的協同治療。目前，臨床上常用的給藥方式包括口服、注射、置肛等。
選用 NSAIDs時需參閱藥物說明書並評估NSAIDs的危險因素(表1)。
注意事項：
如患者發生胃腸道不良反應的危險性較高，使用非選擇性NSAIDs時加用H2受體阻斷劑、質子泵抑制劑和胃黏膜保護劑米索前列醇(misoprostol)等胃腸道保護劑，或使用選擇性COX-2抑制劑。
應用NSAIDs時，對於心血管疾病高危患者，應權衡療效和安全性因素。
應注意避免同時使用兩種或兩種以上NSAIDs。老年人宜選用肝、腎、胃腸道安全性記錄好的NSAIDs藥物。
（3）阿片類鎮痛藥：
主要透過作用於中樞或外周的阿片類受體發揮鎮痛作用，包括可|待|因、曲|馬|多、嗎|啡、芬太尼等。
阿片類鎮痛藥最常見的不良反應包括：噁心、嘔吐、便秘、嗜睡及過度鎮靜、呼吸抑制等。
阿片類鎮痛藥用於治療慢性疼痛時，應及時檢測患者疼痛程度，以調整其劑量，避免藥物依賴。
（4）複方鎮痛藥：
由兩個或多個不同作用機制的鎮痛藥組成，以達到協同鎮痛作用。目前，常用的複方鎮痛藥有對乙醯氨基酚加曲馬多等。在複方製劑中，對乙醯氨基酚日劑量不超過2000 mg 。
（5）封閉療法：
是將一定濃度和數量的類固醇激素注射液和區域性麻醉藥混合注射到病變區域，如關節、筋膜等。
臨床應用類固醇激素主要是利用其抗炎作用，改善毛細血管的通透性，抑制炎症反應，減輕致病因子對機體的損害。常用皮質激素有甲基強的松龍、地塞米松等。應用於區域性神經末梢或神經幹周圍的常用藥物為利多卡因、普魯卡因和羅哌卡因等。
（6）輔助藥物：
包括鎮靜藥、抗抑鬱藥、抗焦慮藥或肌松藥。
骨骼肌肉疼痛處理流程：
主要包括：
①評估病史、體格檢查等；
②制定疼痛處理方案；
④必要時修改疼痛處理方案；
⑤健康宣教及反覆評估。
骨科圍手術期疼痛處理：
骨科圍手術期疼痛包括原發疾病和手術操作引起的疼痛，或兩者兼而有之。
圍手術期鎮痛的目的：
(1)減輕術後疼痛，提高患者的生活質量;
(2)提高患者對手術質量的整體評價;
(3)使患者更早地開展康復訓練;
(4)降低術後併發症。
術前疼痛評估：
包括相關病史，藥物治療史，體檢結果等。再次評估疼痛、鎮痛效果及不良反應，調整鎮痛方案。
圍手術期疼痛處理：
（1）圍手術期鎮痛：
評估風險後，可選擇硬膜外或內服阿片類鎮痛、患者自控疼痛或區域阻滯鎮痛。
（2）多模式鎮痛：
1.用藥多途徑：硬膜外、靜脈、區域性麻醉、口服、外用等。
2.藥物選擇多模式：阿片類與NSAIDs、COX-2抑制劑或對乙醯氨基酚聯合應用。
3.個體化鎮痛：治療方案、劑量、途徑及用藥時間應個體化。
關注特殊人群：
④認知、交流有障礙者。
制定圍手術期鎮痛方案：
參考因素：手術型別及預期術後疼痛程度，並綜合考慮各種治療的利益風險。
疼痛治療計劃的制定原則：及早開始鎮痛、個體化鎮痛、多模式鎮痛。
術前準備：
1.藥物調整，避免突然撤藥。
2.降低術前疼痛和焦慮的治療
3.作為多模式鎮痛的組成部分之一，術前鎮痛；
4.患者及家屬教育（包括行為疼痛控制技巧等）。
術前鎮痛：
部分患者由於原發疾病，需要術前鎮痛治療。
考慮到藥物對出血的影響（如阿司匹林），應換用其他藥物或停止使用。
術後鎮痛：
術後疼痛強度高，炎症反應重;不同手術的疼痛強度及疼痛持續時間有較大差異，與手術部位及手術型別相關。術後即可進食者可採用口服藥物鎮痛，術後禁食者可選擇靜脈點滴等其他給藥方式。
輕度疼痛：節清洗術，區域性軟組織手術，內固定取出等。
中度疼痛：關節韌帶重建，脊柱融合術，椎板切除術等。
重度疼痛：骨腫瘤手術，關節置換術，骨折內固定術，截肢術等。
常見疼痛強度評估方法
1.數字評價量表(numerical ratings cale，NRS)
用0—10代表不同程度的疼痛：
0為無痛，1-3為輕度疼痛(疼痛尚不影響睡眠),4-6為中度疼痛，7-9為重度疼痛(不能入睡或睡眠中痛醒),10為劇痛 。
應該詢問患者疼痛的嚴重程度，作出標記，或者讓患者自己圈出一個最能代表自身疼痛程度的數字。此方法目前在臨床上較為通用。
2.語言評價量表（verbalde scriptions cales，VDS）
0級：無疼痛。
I級（輕度）：有疼痛但可以忍受，生活正常，睡眠無干擾。
II級（中度）：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮靜藥物，睡眠受干擾。
III級（中度）：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮痛藥物，睡眠受嚴重干擾，可伴自主神經紊亂或被動體位。
3.視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）
在紙上劃一條長線或使用測量尺(長為10 cm)，一端代表無痛，另 一端代表劇痛(如圖)。讓患者在紙上或尺上最能反應自己疼痛程度的位置劃“X"。評估者根據患者劃“X”的位置估計患者的疼痛程度。
疼痛的評估不但在患者靜息時進行，對使用鎮痛藥物的患者還應在運動時進行，只有運動時疼痛明顯減輕，才更有利於患者的功能鍛鍊和防止併發症。VAS雖在臨床廣泛使用，但仍存在缺點：
(1)不能用於精神錯亂或服用鎮靜劑的患者;
(2)適用於視覺和運動功能基本正常的患者;
(3)需要由患者估計，醫生或護士測定;
(4)如果照相複製長度出現變化，則比較原件和複製品測量距離時有困難。
4.面部疼痛表情量表（FPS—R）
FPS較為客觀且方便，是在模擬法的基礎上發展而來，使用從快樂到悲傷及哭泣的6個不同表現的面容(如圖)，簡單易懂，適用面相對較廣，及時不能完全用語言表達清楚的幼兒也可供臨床參考。
5.McGill調查問卷（MPQ）
MPQ主要目的在於評價疼痛的性質，它包括一個身體影象指示疼痛的位置，有78個用來描述各種疼痛的形容詞彙，以強度遞增的方式排列，分別為感覺類、情感類、評價類和非特異類。此為一種多因素疼痛調查評分方法，它的設計較為精密，重點觀察疼痛性質、特點、強度、伴隨狀態和疼痛治療後患者所經歷的各種複合因素及其相互關係，主要用於臨床研究。
小結
1. 藥物治療一般分為：區域性外用藥物和全身用藥。
2. 非甾體類抗炎藥，最常見的不良反應為：上消化道反應。
3. 如患者發生胃腸道不良反應的危險性較高，使用非選擇性NSAIDs時加用H2受體阻斷劑、質子泵抑制劑和胃黏膜保護劑，或使用選擇性COX-2抑制劑。
4. 阿片類鎮痛藥用於治療慢性疼痛時，應及時檢測患者疼痛程度，以調整其劑量，避免藥物依賴。
疼痛，是骨科醫生面臨的常見臨床問題。如果不在初始階段對疼痛進行有效控制，持續的疼痛刺激可引起中樞神經系統發生病理性重構，急性疼痛有可能發展為難以控制的慢性疼痛。慢性疼痛不僅是患者的一種痛苦感覺體驗，而且會嚴重影響患者的軀體和社會功能，延長住院時間，增加醫療費用，使患者無法參與正常的生活和社交活動。
近年來，隨著生活水平的改善和對疼痛認識的提高，人們對鎮痛的需求也日益增加。因此，在明確病因、積極治療原發骨科疾病的基礎上，儘早鎮痛是醫生亟待解決的問題。
這裡，對疼痛處理僅指對非惡性、腫瘤性的急、慢性骨骼肌肉疼痛及骨科圍手術期疼痛的處理，不涉及對其原發疾病的診斷和處理。
普通骨科疼痛部點陣圖示
疼痛的分類
1. 根據疼痛持續的時間和性質分：
急性疼痛：新近產生並可能短期存在（3個月內）的疼痛。慢性疼痛：持續3個月的疼痛。2. 根據病理學機制分：
傷害感受性疼痛：指傷害感受器受到有害刺激引起的反應，疼痛的感知與組織損傷有關。神經病理性疼痛：由外周或中樞神經系統損傷或疾病引起的疼痛綜合徵。疼痛的判定及評估
在疼痛診斷與評估過程中，應透過詳細的病史詢問、體格檢查及輔助檢查，確認患者是否存在以下情況：
(1)需要緊急評估處理的嚴重情況，如腫瘤、感染、骨折及神經損傷等;
(2)影響康復的精神和職業因素，包括:對疼痛的態度、情感、 職業特點等。對於上述臨床、精神和職業因素需要同時進行干預處理。
疼痛的處理目的
1. 解除或緩解疼痛；
2.改善功能 ；
3.減少藥物的不良反應 ；
4.提高生活質量，包括身體狀態、精神狀態的改善。
疼痛的處理原則
1.重視健康宣教:疼痛患者常伴有焦慮、緊張情緒，因此需要重視對患者進行健康教育，並與其溝通，以得到患者的配合，達到理想的疼痛治療效果。
2.選擇合理評估:對急性疼痛而言，疼痛評估方法宜簡單。如需要量化疼痛的程度，可以選擇量化方法。
3.儘早治療疼痛:疼痛一旦變成慢性，治療將更加困難。 因此，早期治療疼痛十分必要。對術後疼痛的治療，提倡超前鎮痛(preemptive analgesia)，即在傷害性刺激發生前給予鎮痛治療。
4.提倡多模式鎮痛:將作用機制不同的藥物組合在一起， 發揮鎮痛的協同或相加作用，降低單一用藥的劑量和不良反應，同時可以提高對藥物的耐受性，加快起效時間和延長鎮痛時間。
目前，常用模式為弱阿片類藥物與對乙醯氨基酚或非甾體類抗炎藥（NSAIDs）等的聯合使用，以及NSAIDs和阿片類藥物或局麻藥聯合用於神經阻滯。但應注意便面重複使用同類藥物。
5.注重個體化鎮痛:不同患者對疼痛和鎮痛藥物的反應存在個體差異，因此鎮痛方法應因人而異，不可機械地套用固定的藥物方案。個體化鎮痛的最終目標是應用最小的劑量達到最佳的鎮痛效果。
疼痛處理常用方法
(一 )非藥物治療：
包括患者教育、物理治療(冷敷、熱敷、 針灸、按摩、經皮電刺激療法)、分散注意力、放鬆療法及自我行為療法等。
非藥物治療對不同型別疼痛有不同的治療效果及注意事項，應根據疾病及其進展選擇不同的治療方法。
（二）藥物治療
1.區域性外用藥物：
各種NSAIDs乳膠劑、膏劑、貼劑和非 NSAIDs擦劑辣椒鹼等。區域性外用藥物可以有效緩解肌筋膜炎、肌附著點炎、腔鞘炎和表淺部位的骨關節炎、類風溼關節炎等疾病引起的疼痛。
2.全身用藥：
（1）對乙醯氨基酚：
可抑制中樞神經系統合成前列腺素，產生解熱鎮痛作用，日劑量不超過4000 mg 時不良反應小，過量可引起肝損害，主要用於輕中度疼痛。
（2） NSAIDs：
可分為傳統非選擇性NSAIDs和選擇性COX-2抑制劑，用於輕、中度疼痛或重度疼痛的協同治療。目前，臨床上常用的給藥方式包括口服、注射、置肛等。
選用 NSAIDs時需參閱藥物說明書並評估NSAIDs的危險因素(表1)。
注意事項：
如患者發生胃腸道不良反應的危險性較高，使用非選擇性NSAIDs時加用H2受體阻斷劑、質子泵抑制劑和胃黏膜保護劑米索前列醇(misoprostol)等胃腸道保護劑，或使用選擇性COX-2抑制劑。
應用NSAIDs時，對於心血管疾病高危患者，應權衡療效和安全性因素。
應注意避免同時使用兩種或兩種以上NSAIDs。老年人宜選用肝、腎、胃腸道安全性記錄好的NSAIDs藥物。
（3）阿片類鎮痛藥：
主要透過作用於中樞或外周的阿片類受體發揮鎮痛作用，包括可|待|因、曲|馬|多、嗎|啡、芬太尼等。
阿片類鎮痛藥最常見的不良反應包括：噁心、嘔吐、便秘、嗜睡及過度鎮靜、呼吸抑制等。
阿片類鎮痛藥用於治療慢性疼痛時，應及時檢測患者疼痛程度，以調整其劑量，避免藥物依賴。
（4）複方鎮痛藥：
由兩個或多個不同作用機制的鎮痛藥組成，以達到協同鎮痛作用。目前，常用的複方鎮痛藥有對乙醯氨基酚加曲馬多等。在複方製劑中，對乙醯氨基酚日劑量不超過2000 mg 。
（5）封閉療法：
是將一定濃度和數量的類固醇激素注射液和區域性麻醉藥混合注射到病變區域，如關節、筋膜等。
臨床應用類固醇激素主要是利用其抗炎作用，改善毛細血管的通透性，抑制炎症反應，減輕致病因子對機體的損害。常用皮質激素有甲基強的松龍、地塞米松等。應用於區域性神經末梢或神經幹周圍的常用藥物為利多卡因、普魯卡因和羅哌卡因等。
（6）輔助藥物：
包括鎮靜藥、抗抑鬱藥、抗焦慮藥或肌松藥。
骨骼肌肉疼痛處理流程：
主要包括：
①評估病史、體格檢查等；
②制定疼痛處理方案；
④必要時修改疼痛處理方案；
⑤健康宣教及反覆評估。
骨科圍手術期疼痛處理：
骨科圍手術期疼痛包括原發疾病和手術操作引起的疼痛，或兩者兼而有之。
圍手術期鎮痛的目的：
(1)減輕術後疼痛，提高患者的生活質量;
(2)提高患者對手術質量的整體評價;
(3)使患者更早地開展康復訓練;
(4)降低術後併發症。
術前疼痛評估：
包括相關病史，藥物治療史，體檢結果等。再次評估疼痛、鎮痛效果及不良反應，調整鎮痛方案。
圍手術期疼痛處理：
（1）圍手術期鎮痛：
評估風險後，可選擇硬膜外或內服阿片類鎮痛、患者自控疼痛或區域阻滯鎮痛。
（2）多模式鎮痛：
1.用藥多途徑：硬膜外、靜脈、區域性麻醉、口服、外用等。
2.藥物選擇多模式：阿片類與NSAIDs、COX-2抑制劑或對乙醯氨基酚聯合應用。
3.個體化鎮痛：治療方案、劑量、途徑及用藥時間應個體化。
關注特殊人群：
④認知、交流有障礙者。
制定圍手術期鎮痛方案：
參考因素：手術型別及預期術後疼痛程度，並綜合考慮各種治療的利益風險。
疼痛治療計劃的制定原則：及早開始鎮痛、個體化鎮痛、多模式鎮痛。
術前準備：
1.藥物調整，避免突然撤藥。
2.降低術前疼痛和焦慮的治療
3.作為多模式鎮痛的組成部分之一，術前鎮痛；
4.患者及家屬教育（包括行為疼痛控制技巧等）。
術前鎮痛：
部分患者由於原發疾病，需要術前鎮痛治療。
考慮到藥物對出血的影響（如阿司匹林），應換用其他藥物或停止使用。
術後鎮痛：
術後疼痛強度高，炎症反應重;不同手術的疼痛強度及疼痛持續時間有較大差異，與手術部位及手術型別相關。術後即可進食者可採用口服藥物鎮痛，術後禁食者可選擇靜脈點滴等其他給藥方式。
輕度疼痛：節清洗術，區域性軟組織手術，內固定取出等。
中度疼痛：關節韌帶重建，脊柱融合術，椎板切除術等。
重度疼痛：骨腫瘤手術，關節置換術，骨折內固定術，截肢術等。
常見疼痛強度評估方法
1.數字評價量表(numerical ratings cale，NRS)
用0—10代表不同程度的疼痛：
0為無痛，1-3為輕度疼痛(疼痛尚不影響睡眠),4-6為中度疼痛，7-9為重度疼痛(不能入睡或睡眠中痛醒),10為劇痛 。
應該詢問患者疼痛的嚴重程度，作出標記，或者讓患者自己圈出一個最能代表自身疼痛程度的數字。此方法目前在臨床上較為通用。
2.語言評價量表（verbalde scriptions cales，VDS）
0級：無疼痛。
I級（輕度）：有疼痛但可以忍受，生活正常，睡眠無干擾。
II級（中度）：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮靜藥物，睡眠受干擾。
III級（中度）：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮痛藥物，睡眠受嚴重干擾，可伴自主神經紊亂或被動體位。
3.視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）
在紙上劃一條長線或使用測量尺(長為10 cm)，一端代表無痛，另 一端代表劇痛(如圖)。讓患者在紙上或尺上最能反應自己疼痛程度的位置劃“X"。評估者根據患者劃“X”的位置估計患者的疼痛程度。
疼痛的評估不但在患者靜息時進行，對使用鎮痛藥物的患者還應在運動時進行，只有運動時疼痛明顯減輕，才更有利於患者的功能鍛鍊和防止併發症。VAS雖在臨床廣泛使用，但仍存在缺點：
(1)不能用於精神錯亂或服用鎮靜劑的患者;
(2)適用於視覺和運動功能基本正常的患者;
(3)需要由患者估計，醫生或護士測定;
(4)如果照相複製長度出現變化，則比較原件和複製品測量距離時有困難。
4.面部疼痛表情量表（FPS—R）
FPS較為客觀且方便，是在模擬法的基礎上發展而來，使用從快樂到悲傷及哭泣的6個不同表現的面容(如圖)，簡單易懂，適用面相對較廣，及時不能完全用語言表達清楚的幼兒也可供臨床參考。
5.McGill調查問卷（MPQ）
MPQ主要目的在於評價疼痛的性質，它包括一個身體影象指示疼痛的位置，有78個用來描述各種疼痛的形容詞彙，以強度遞增的方式排列，分別為感覺類、情感類、評價類和非特異類。此為一種多因素疼痛調查評分方法，它的設計較為精密，重點觀察疼痛性質、特點、強度、伴隨狀態和疼痛治療後患者所經歷的各種複合因素及其相互關係，主要用於臨床研究。
小結
1. 藥物治療一般分為：區域性外用藥物和全身用藥。
2. 非甾體類抗炎藥，最常見的不良反應為：上消化道反應。
3. 如患者發生胃腸道不良反應的危險性較高，使用非選擇性NSAIDs時加用H2受體阻斷劑、質子泵抑制劑和胃黏膜保護劑，或使用選擇性COX-2抑制劑。
4. 阿片類鎮痛藥用於治療慢性疼痛時，應及時檢測患者疼痛程度，以調整其劑量，避免藥物依賴。