法 律 援 助 申 請 書

說明：1、申請人填寫申請書前須仔細閱讀法律援助機構提供的有關資料。

2、申請人如實填寫本人的實際情況。

3、請按照欄目要求使用正楷文字填寫，或在□適當內打√。 注意：以欺騙方式 獲得法律援助將承擔法律責任。

申請人基本情況

姓名： 性別： 出生日期： 民族：

身份證號碼：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 戶籍所在地： 住宅電話：

工作單位： 職業： 工作電話：

通訊地址： 郵政編碼：

文化程度：□文盲 □小學 □中學 □大專以上 身體狀況：□健康 □殘疾 □嚴重疾病

人群類別：□殘疾人□老年人（60歲以 ）□未成年人□婦女□一般貧困者□其他

是否曾申請過法律援助： □否□是 前次申請時間： 地點： 申請編號：

申請人在申請事項中的法律地位：

民事（行政 仲裁）：□原告 □第三人

刑事：□自訴人□犯罪嫌疑人□被告人□被害人□被害人近親屬人□其他 申請法律援助方式：

□刑事辯護 □刑事被害人代理 □民事訴訟代理 □行政訴訟代理□仲裁代理 □公證 □非訴訟調解 申請法律援助事項案由：

□婚姻、家庭 □贍養、撫養、扶養 □工傷 □勞動糾紛 □損害賠償 □請求撫卹金等 □其他 申請事項法律狀態：

□尚未進入法律程式□訴訟中（□偵查 □起訴 □一審 □二審 □重審□再審）

□仲裁調解中 □ 行政處理中 □行政複議中 □投訴無答覆。