職工工傷認定申請書申請人:×××，性別，××年××月×日出生，民族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。被告:××公司，地址:×××××××法定代表人:×××任××職務聯絡電話:××××××請求事項請求勞動部門依法認定申請人在×××時間受傷為工傷。

事實及理由:申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔任××工作，在××年月日上班時間，因為公司發生××工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷後，在××市××醫院住院治療，現已治療×個月，花費醫藥費××元。根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。

此致××市勞動保險部門申請人(簽字):××備註:說明:1、工傷認定材料申報時應附以下材料:職工工傷(亡)事故情況快報表、指定醫院或醫療機構初次治療工傷的診斷書、職業病診斷機構確診後發給的《職業病診斷說明書》、工傷事故目擊者的旁證材料、企業工傷事故分析處理意見、職工本人的人事檔案。

2、此表一式四份，逐級填寫，待認定後，一份存企業、一份存主管部門、一份送工傷保險經辦機構，一份存勞動和社會保障行政機關工傷認定部門，編號由工傷認定部門統一編。3、認定結果送達時間:年月日簽收人:。