姓名

班級編碼

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男/女

XXXX-XX-XX

1.居民身份證

2.其他

血型

國籍/地區

民族

港澳臺僑外

出生所在地

籍貫

A/B/AB／O型

中國

漢

非港澳臺僑／其他

XX縣XX鎮

XX市XX縣XX鎮

戶口性質

非農業戶口型別

戶口所在地

現住址

入園日期

就讀方式

農業/非農業

縣城/鄉鎮

XX市XX縣

XX縣XX鎮

XXXX-XX-XX

走讀/住校

是否獨生子

女

是否留守兒童

是否進城

務工人員子

女

健康狀況

是否殘疾幼兒

殘疾幼兒類別

是/否

非留守兒童/

單親/雙親留守兒

童

是/否

健康/一般/殘疾

/有慢性病

是/否

視力/聽力/言語/肢體

/智力/精神/多重/其他

是否孤兒

監護人姓名

監護人

身份證件類

型

身份證件號碼

是/否

居民身份證

學前教育幼兒基本資訊表

幼兒（家長）簽名： 家長聯絡電話：