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1 # 王海醫生上海肺科內鏡
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2 # 急診科呂醫生
目前門診遇到的呼吸道感染者，大部分是病毒或先是病毒後合併細菌，佔8成以上，細菌感染不足1/8，支原體、真菌感染就更少了。只從症狀上來區別難度太大，以下只是經驗之談。01精神狀態：細菌感染中毒徵比較重，往往精神萎靡；病毒，中毒徵輕，精神狀態一般良好。
02發熱程度：細菌感染體溫波動大；病毒感染體溫常常居高不下。
03扁桃體：有膿點，表面不平，顏色暗，考慮細菌；有皰疹或濾泡，表面光滑，顏色紅，考慮病毒。
04卡他症狀：痰多，膿涕、膿性分泌物，細菌多見；痰少，清鼻涕，稀薄痰，病毒多見，但部分桿菌感染也是這個症狀。
05咳嗽：刺激性乾咳，支原體多見；乾咳伴憋悶病毒或支原體感染多見。咳嗽多痰，細菌多見。
06發熱寒戰：細菌多見；發熱伴皮疹或伴腹瀉伴眼結膜充血，病毒多見。
呂醫生提醒：判斷感染型別脫離了流行病學史、風險評估、既往史等其他因素，哪怕有血常規、C反應蛋白、降鈣素原等輔助檢查支援，誤診機率也很大。更有人僅依據血常規（白細胞和淋巴細胞）來判斷細菌或病毒感染，那就太害人了。試想，如果這麼好區別，那做費時費力的病原菌培養幹什麼？ -
3 # 呼吸科孫思慶博士
目前國內多項成人CAP流行病學調查結果顯示，肺炎支原體和肺炎鏈球菌是中國成人CAP的重要致病原，其他常見病原體包括流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、肺炎克雷伯菌及金黃色葡萄球菌，而銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌少見[5,6,7,8,9]。中國社群獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（CA-MRSA）肺炎僅有少量兒童及青少年病例報道。對於特殊人群如高齡或存在基礎疾病的患者（如充血性心力衰竭、心腦血管疾病、慢性呼吸系統疾病、腎功能衰竭、糖尿病等），肺炎克雷伯桿菌及大腸埃希菌等革蘭陰性菌更加常見。
細菌：起病急，高熱，可伴有寒戰，膿痰、褐色痰或血痰，胸痛外周血白細胞明顯升高，C反應蛋白(CRP)升高肺部實變體徵或溼性囉音，影像學可表現為肺泡浸潤或實變呈葉段分佈
支原體、衣原體年齡＜60歲，基礎病少，持續咳嗽，無痰或痰塗片檢查未發現細菌，肺部體徵少外周血白細胞計數＜10×109/L影像學可表現為上肺野、雙肺病灶，小葉中心性結節、樹芽徵、磨玻璃影以及支氣管壁增厚，病情進展可呈實變
病毒多數具有季節性，可有流行病學接觸史或群聚性發病，急性上呼吸道症狀，肌痛，抗菌藥物治療多無效外周血白細胞計數正常或減低，降鈣素原(PCT)＜0.1μg/L影像學表現為雙側、多葉間質性滲出，磨玻璃影，可伴有實變。
呼吸科門診經常碰到呼吸道感染病人，門診病人一般做比較少檢查，特別小醫院，最多血常規+胸片，有很多甚至只能透過問診查體用藥，那使用抗生素如何做到有針對性，怎麼在有限的條件下，使用合適的藥物，特別抗菌藥物，如何根據簡單的問診查體判斷針對哪種細菌入手來下藥呢？請教一下
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初診一般根據發病原因、症狀、年齡、季節、血常規及流行病學機率做經驗性判斷，後面逐漸完善痰培養等明確細菌型別。