膽管結石分肝內膽管結石與肝外膽管結石。肝內膽管結石根據其分佈的位置可考慮精準肝葉切除、膽道鏡取石等，肝外膽管結石可考慮膽道探查術+T管引流術(開腹或者腹腔鏡下)，或者選擇經內鏡逆行性胰膽管取石(ERCP)術。

膽石症分為膽囊結石，肝內膽管結石和肝外膽管結石和幾種情況同時合併的情況。如果膽囊結石合併道總管結石一般來說有2種選擇，第一種是先ERCP取盡膽總管結石再二期行腹腔鏡膽囊切除；第二種是腹腔鏡下膽總管切開聯合膽道鏡取石、同時膽囊切除，並根據膽總管情況決定術中一期縫合或放置T管。具體如何選擇需要結合病人實力情況，如患者年齡，手術耐受情況，膽囊炎症情況。至於膽囊結石合併肝內膽管結石需要根據肝內膽管結石的嚴重程度決定是否需合併切除肝葉。目前也有高手在做經皮肝穿刺聯合膽道鏡鈥鐳射處理肝內膽管結石，膽囊結石則還是透過腹腔鏡膽囊切除術治療。

這個問題，僅憑文字解說估計比較難講清楚，我用真實案例說一下吧。

最近剛做了一例手術，病人反覆上腹部脹痛3個月，再發加重1天入院，最後檢查出來的是膽囊結石，膽總管多髮結石合併感染，經過抗感染治療1周後開始手術。

做的是腹腔鏡膽囊切除＋膽總管切開取石＋膽道鏡探查取石術，最後放T管引流。

石頭取完，放了引流管，便考慮著把這些開口慢慢縫回來。至此，手術便結束了。

膽囊結石合併膽管結石的情況是很常見的，由於膽管結石的危害要遠大於膽囊結石，處理的難度也高於膽囊結石，因此，一般在術前如果發現膽囊結石和膽管結石並存的話，都會在術前做好評估和手術規劃，具體的處理方式我們在下面詳細介紹。還有少數是術前沒有發現膽管結石，術中發現存在膽管擴張等表現進一步做術中超聲等檢查意外發現的膽管結石，對於這種情況，首選的方案就是術中切開膽管，在腹腔鏡下應用膽道鏡取出膽管結石，然後視膽管條件選擇是否留置T管。

那麼對於膽囊結石合併膽管結石的患者，我們應該選擇什麼樣的治療方式呢？

根據結石所處的位置不同，膽管結石可分為肝內膽管結石和肝外膽管結石，兩者的治療方法存在很大差別。

膽囊結石合併肝外膽管結石

由於肝外膽管結石容易造成膽管梗阻，嚴重者可誘發膽管炎和胰腺炎，因此，一旦發現結石，都應該積極去除結石。具體到治療的方法，主要包括膽總管切開取石和內鏡下oddi括約肌切開取石。隨著腹腔鏡技術的發展，腹腔鏡下膽總管切開膽道鏡取石已經非常成熟，成為肝外膽管結石治療的首選方案。尤其是存在膽囊結石需要切除膽囊時，更應選擇同期膽管切開取石。對於高齡患者，內鏡下oddi括約肌切開取石具有不需要麻醉和創傷更小的優勢，但是括約肌切開以後容易反覆發作返流性膽管炎和膽管結石復發。

膽囊結石合併肝內膽管結石

小的肝內膽管結石，如果位於距離肝門部很遠的地方且沒有引起膽管擴張的話，膽道鏡很難到達，如果強求取石，可能帶來更大的創傷，故一般不去處理。

當結石靠近肝門時，可以行腹腔鏡下膽管切開，應用膽道鏡取石。如果結石質地堅硬，可以在術中應用鈥鐳射或液電碎石後取石。結石太多時，可以取出部分結石後留置T管，待患者恢復後，可以應用膽道鏡透過T管竇道取石。

當肝內膽管結石引起肝組織萎縮或懷疑引起腫瘤時，應行肝部分切除手術治療。

總之，對於膽囊結石合併膽管結石的患者，應該根據患者的具體情況選擇合適的治療方法，儘量同期解決膽囊結石和膽管結石。