護理文書職責：
1.各項護理檔案按規定及時、準確、真實書寫，並妥善儲存1年，測溫本儲存 3個月以備查閱，輸液卡、治療卡、處置卡患者離院帶藥本半年；各種記錄嚴禁代簽字，尤其是輸液卡。
2.護理檔案由護士長和值班護士負責管理。
3.病區護理檔案擺放有序，病歷中各種表格均應排列整齊，不得撕毀、塗改或丟失，用後歸 還原處。
4.病人不得自行攜帶病歷出科室，出院或死亡後，病歷按規定順序排列，由病案室儲存。 5.護士長應每日檢查一級、危重及特級護理記錄單，交班提示本，責護交班本及護理評估單。每週檢查各種護理記錄書寫質量。
6.發生醫療事故糾紛時，應於醫患雙方同時在場的情況下封存或啟封死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診記錄、病程記錄、各種檢查報告單、醫囑等，封存的病歷資料可以是影印件，封存的病歷由醫療機構負責醫療服務質量監控的部門或專（兼）職人員保管。
7.每份護理病歷必須由護士長檢查簽字後方可歸檔。
記錄原則： 及時、準確、完整、簡要、清晰 書寫要求： ①記錄要用藍黑墨水填寫。 ②記錄應使用中文，醫學術語準確，記錄時間具體到分鐘，以24小時制。 ③文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通暢，標點正確，書寫過程中出現錯字時，應當用雙橫線劃在錯字上，不得采用刮、粘、塗等方法掩蓋或除原來的字跡。 ④上級護理人員有審查下級人員書寫護理記錄的責任，修改時，用紅墨水在錯別字上劃雙橫線，並在上方註明修改內容日期，修改人員籤全名，以保持原記錄清楚、可辨。 ⑤搶救危急患者，未能及時書寫護理病志的，有關護理人員應在搶救結束6小時內據實補記，並加以註明。
一、體溫單
1.楣欄、一般專案欄、特殊專案欄均使用藍色、藍黑色或黑 色水筆書寫，數字除特殊說明外，均用阿拉伯數字表述，不書寫計量單位。
2.楣欄專案包括：姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號，均使用正楷字型書寫。
3.體溫單首頁診斷有醫生填寫，護士有督查責任，修改診斷將原來（）後填寫，以修改日期那天為準，換頁診斷護士填寫主要診斷，要看醫生的確定診斷，不能盲目填寫。辦出院時護士再複查並確定。
4.一般專案欄包括：日期、住院天數手術後天數等。 ①日期：住院日期首頁第一日及跨年度第一日須填寫年-月-日（如2010-03-26).每頁體溫單的第一日及跨月的第一日需填寫月-日（如03-26），其餘只填寫日期 ②住院天數：自入院當日開始計數，直至出院。 ③手術後天數：自手術次日開始計數，連續書寫14天，若14天內進行第2次手術，則將第1次手術天數作為分母，第2次手術天數作為分子填寫。 ④體溫、脈搏、描記欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄。
5.入院就手術的患者手術寫在旁邊欄內。
6.手術時間要記錄手術開始時間。
護理文書職責：
1.各項護理檔案按規定及時、準確、真實書寫，並妥善儲存1年，測溫本儲存 3個月以備查閱，輸液卡、治療卡、處置卡患者離院帶藥本半年；各種記錄嚴禁代簽字，尤其是輸液卡。
2.護理檔案由護士長和值班護士負責管理。
3.病區護理檔案擺放有序，病歷中各種表格均應排列整齊，不得撕毀、塗改或丟失，用後歸 還原處。
4.病人不得自行攜帶病歷出科室，出院或死亡後，病歷按規定順序排列，由病案室儲存。 5.護士長應每日檢查一級、危重及特級護理記錄單，交班提示本，責護交班本及護理評估單。每週檢查各種護理記錄書寫質量。
6.發生醫療事故糾紛時，應於醫患雙方同時在場的情況下封存或啟封死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診記錄、病程記錄、各種檢查報告單、醫囑等，封存的病歷資料可以是影印件，封存的病歷由醫療機構負責醫療服務質量監控的部門或專（兼）職人員保管。
7.每份護理病歷必須由護士長檢查簽字後方可歸檔。
記錄原則： 及時、準確、完整、簡要、清晰 書寫要求： ①記錄要用藍黑墨水填寫。 ②記錄應使用中文，醫學術語準確，記錄時間具體到分鐘，以24小時制。 ③文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通暢，標點正確，書寫過程中出現錯字時，應當用雙橫線劃在錯字上，不得采用刮、粘、塗等方法掩蓋或除原來的字跡。 ④上級護理人員有審查下級人員書寫護理記錄的責任，修改時，用紅墨水在錯別字上劃雙橫線，並在上方註明修改內容日期，修改人員籤全名，以保持原記錄清楚、可辨。 ⑤搶救危急患者，未能及時書寫護理病志的，有關護理人員應在搶救結束6小時內據實補記，並加以註明。
一、體溫單
1.楣欄、一般專案欄、特殊專案欄均使用藍色、藍黑色或黑 色水筆書寫，數字除特殊說明外，均用阿拉伯數字表述，不書寫計量單位。
2.楣欄專案包括：姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號，均使用正楷字型書寫。
3.體溫單首頁診斷有醫生填寫，護士有督查責任，修改診斷將原來（）後填寫，以修改日期那天為準，換頁診斷護士填寫主要診斷，要看醫生的確定診斷，不能盲目填寫。辦出院時護士再複查並確定。
4.一般專案欄包括：日期、住院天數手術後天數等。 ①日期：住院日期首頁第一日及跨年度第一日須填寫年-月-日（如2010-03-26).每頁體溫單的第一日及跨月的第一日需填寫月-日（如03-26），其餘只填寫日期 ②住院天數：自入院當日開始計數，直至出院。 ③手術後天數：自手術次日開始計數，連續書寫14天，若14天內進行第2次手術，則將第1次手術天數作為分母，第2次手術天數作為分子填寫。 ④體溫、脈搏、描記欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄。
5.入院就手術的患者手術寫在旁邊欄內。
6.手術時間要記錄手術開始時間。