1、左上角寫當地部門或政府的名字。

2、說明申請人的身份、家庭人口數、年收入和平均年收入。

3、闡述家庭經濟困難的原因。

4、右下角寫申請人和日期。

範文：

　　XX縣XX鎮XX村委：

　　我叫XXX，男，1934年12月11日出生，漢族，妻子XXX，女，1943年10月20日出生，漢族，現均住XX縣XX鎮XX村X組。因我們夫妻二人年老多病，尤其是我多年半身不遂，癱瘓在床，生活完全不能自理，致使家庭異常困難，年收入還不能維持基本生活，生活十分拮据。　　為此，為我們夫妻二人享受國家對我們老弱病殘的照顧，　　特申請領取低保，讓我們能安度晚年!望批准!!

　　此致

　　敬禮

　　 申請人：XXX

　　 X年X月X日