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  • 1 # 王成大夫

    腎絞痛沒有發現結石,原因有多方面,下面逐條分析:

    第一,腎絞痛為結石引起,但結石漏診或者結石已經排出。

    絕大多數腎絞痛為腎結石進入輸尿管引起。表現為一側腰腹部劇烈疼痛,並向同側下腹部及會陰部放射疼痛,輸尿管下段結石伴有想尿又尿不出的感覺。

    1、輸尿管結石引起腎絞痛發生機制:

    ①結石在輸尿管內移動或嵌頓,導致腎內產生的尿液排出通道受阻,結石上段輸尿管及腎盂內積水,壓力升高,管腔內壁的疼痛感受器受到牽拉後引起劇烈疼痛。

    ②輸尿管因結石刺激管壁水腫、缺血,炎症遞質增加,加重了疼痛感。

    2、檢查。

    ①B超檢查。

    B超因為方便、價格親民、無輻射,是出現腎絞痛後,目前國內首選的檢查。

    但B超檢查受到影響因素較多,比如疼痛時腹腔脹氣,氣體干擾會導致B超看不清晰;孕婦增大子宮及胎兒的遮擋;B超機器的效能及醫生的經驗等,對於輸尿管結石,特別是輸尿管中段結石,容易遺漏。

    即使無法發現輸尿管結石,B超可以發現因尿路梗阻導致的腎臟積水。如果有積水,也可從側面反應可能存在輸尿管結石。

    國內對於B超查不清楚結石,或者結石需要手術時,可考慮做CT檢查。

    右腎絞痛,B超右腎積水,懷疑右輸尿管結石,但未發現。

    ②CT檢查。

    CT檢查對結石的診斷精確率為94%~100%。因此,對於急性腎絞痛發作者,國外首選的檢查是CT。

    比如說2019歐洲泌尿外科學會尿石症指南就指出:

    Non-contrast-enhanced computed tomography (CT) has become the standard for diagnosing acute flank pain, and has replaced intravenous urography (IVU). When stones are absent, the cause of abdominal pain should be identified.

    非增強CT (CT)已成為診斷急性腰腹痛的標準,並已取代靜脈尿路造影(IVU)。當沒有結石時,應確定引起腹痛的原因。

    由於CT費用較高,有一定輻射,在國內多數用於無法確診的腎絞痛。

    IVU在過去是診斷腎絞痛的金標準。近年來的研究發現,在腎絞痛發作期兩週內做IVU檢查時,尿路常不顯影,這種現象被稱作“沉默腎”,是因腎絞痛尿路梗阻後一過性少尿所致。為一種可逆性腎功能損害,一般四周後多可恢復。所以現在腎絞痛發作已不再做IVU檢查。

    我做門診時,經常有腎絞痛患者,受到一些未及時更新知識的診所醫生建議,要求做IVU。

    題主腎絞痛未發現結石,未描述做了什麼檢查,如果是做的B超或者造影,有可能是檢查漏診,可以再做CT檢查,明確到底有沒有結石。如果已經做了CT,仍未發現結石,而疼痛已經緩解,需要考慮結石剛排出可能。

    腎絞痛發作後,結石也有可能在不經意間排出,排出後,疼痛應明顯緩解

    但如仍有疼痛,就需要考慮以下非結石因素導致的疼痛。

    第二,由血塊、膿胎、乳糜尿、腫瘤脫落組織等堵塞輸尿管,引起腎絞痛。

    雖然結石在腎絞痛病因中所佔比例最大,但仍然有少數並非結石引起。

    如果腎內有出血,形成血塊、血條;腎內有感染,形成膿胎;乳糜尿形成乳糜團塊;腫瘤或者腎內壞死脫落組織等,都可以象結石一樣堵塞輸尿管,引起腎積水,導致腎絞痛發作。需要做B超、尿檢、乳糜定性、CT甚至增強CT方可發現問題。

    第三,腎絞痛未發現結石,也有可能腎絞痛本身的診斷就存在問題。

    很多疾病的症狀與腎絞痛相似,單從症狀上診斷腎絞痛,有可能出現誤診!

    搜尋文獻,發現曾經有一例腰腹部疼痛患者,開始時懷疑腎絞痛,之後患者出現腹膜炎症狀,破腹探查發現是絞窄性腸梗阻!

    實際上,臨床上有不少非泌尿系統疾病,或者刺激輸尿管,或者有著類似腎絞痛樣疼痛,比如說腸道疾病、婦科疾病、後腹膜疾病、血管疾病、膽道及胰腺疾病等。

    故懷疑腎絞痛發作,又未找到結石患者,一定要注意腹部體徵變化,防止其它疾病漏診!

    總結:腎絞痛沒有發現結石,要考慮有結石,暫未查到。B超及靜脈尿路造影檢查,均有一定的結石漏診率,對B超未發現的結石應做CT檢查,排除漏診。如果疼痛已經緩解或者不明顯,要考慮到結石剛自行排出的可能。腎絞痛沒有發現結石,還要考慮到其它引起腎絞痛發作的因素,比如說血塊、膿胎、乳糜尿、腫瘤脫落組織等堵塞輸尿管,引起腎絞痛。腎絞痛沒有發現結石,還要考慮到是否並非腎絞痛,而是類似腎絞痛發作的其它疾病,如腸道疾病、婦科疾病、後腹膜疾病、血管疾病、膽道及胰腺疾病等。

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