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  • 1 # 神經內科趙海濤醫生

    結核性腦膜炎是由結核桿菌引起的腦膜和脊膜的非化膿性炎症性疾病。在肺外結核中大約有5%~15%的患者累及神經系統,其中又以結核性腦膜炎最為常見,約佔神經系統結核的70%左右。

    一、臨床症狀

    1.一般中毒症狀:起病多緩慢或呈亞急性,少數也可呈急性。症狀多為不規則低熱,伴乏力、食慾不振、噁心、頭痛、頭暈等,可有畏光、易激動、便祕、尿瀦留等。如合併其他器官結核可有其各自的症狀。

    2.神經系統症狀:

    (1)腦膜刺激徵:一般 1~2 周以後出現,患者可出現頭痛、噁心、嘔吐的症狀。臨床上常有腦膜刺激徵,表現為頸強直、克氏徵、布氏徵陽性。

    (2)腦神經損害表現:為結核性腦膜炎顱底的炎性滲出物刺激、包埋、壓迫腦神經所致。以展神經、視神經、面神經及動眼神經較為常見。成人展神經易受侵犯,兒童則是面神經易受侵犯。

    (3)顱內壓增高表現:頭痛、嘔吐、意識障礙,顱內壓進一步增高,腦組織向壓力小的地方移位形成腦疝,臨床常見小腦幕切跡疝及枕骨大孔疝。

    (4)腦實質損害表現:結核性腦膜炎可同時侵犯腦實質,在腦實質形成結核灶,或由於繼發腦血管病變引起腦組織缺血、水腫、腦軟化,甚至出血,臨床常表現為癲癇、癱瘓、四肢手足徐動、震顫、舞蹈樣運動乃至去大腦強直、去皮層強直等。

    (5)自主神經系統受損表現:自主神經功能紊亂,表現為呼吸異常、迴圈障礙、胃腸紊亂、體溫調節障礙、稀釋性低鈉、尿崩症等。

    (6)脊髓受損表現:臨床上表現為脊神經根受刺激和脊髓受壓迫症狀,如神經根疼痛、受損平面以下傳導束型感覺障礙,伴有運動障礙及尿便障礙。

    二、治療

    (一).治療原則

    結核性腦膜炎的治療,臨床上應採取以有效抗結核藥物為主的綜合治療措施。抗結核藥物治療原則為早期、聯合、規律、適量、全程。

    嚴格臥床休息,給予高熱量、高維生素、易消化食物,加強護理,防止褥瘡、泌尿系感染、吸入性肺炎等。

    (二)藥物治療

    1.常規抗結核藥物治療:

    (1)強化期:異煙肼+利福平+乙胺丁醇+吡嗪醯胺,四聯化治療 3 個月。

    (2)鞏固期:異煙肼+利福平+乙胺丁醇三聯化療治療 9~15 個月。

    (3)全程應根據患者體重選擇藥物劑量。

    2.糖皮質激素衝擊治療:在使用強力、有效抗結核治療的基礎上加用糖皮質激素。成人病情穩定時開始減量,療程 8 ~12 周左右,不宜超過 3 個月。

    3.腦脊液置換聯合鞘內注射藥物治療:(1)指徵:頑固性高顱壓、腦脊液蛋白定量大於3g/L,腦脊髓膜炎,有早期椎管梗死者;較重病例,伴昏迷者;肝功能異常,致使部分抗結核藥物停用者;慢性、復發或有耐藥者。

    (2)治療方案:一般椎管注入異煙肼 0.1g+地塞米松 3~5mg混合鞘內緩慢注入,每週 2~3 次。

    (3)治療時間:一般 10 次為一個療程,可進行 2~3 個療程。

    (4)注意事項:對於腦疝患者而言,腦脊液置換法應列為禁忌。

    4.其他治療

    對症降顱壓治療:應用甘露醇靜脈靜滴降顱壓,可與呋塞米交替使用,加強降顱壓效果。腦室阻塞嚴重患者,降顱壓效果不好,可以考慮行側腦室分流術治療。

    三、預後

    結核性腦膜炎是死亡率、致殘率較高的疾病。雖然目前抗結核化療有很大進展,但早期治療仍至關重要。早期診斷、早期治療、適當使用皮質激素、妥善處理好高顱壓急症,是提高結腦治癒率,減少死亡率、致殘率的關鍵。成人病死率 15%~20%,主要後遺症有蛛網膜粘連、腦積水、腦神經損害、癱瘓、癲癇發作、智慧低下等。

    因此,您的治療時間還不夠,只是好轉,沒有痊癒。

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