（特約回答：全科陳醫生）

隨著糖尿病的患病人群越來越多，使用胰島素來控制血糖的患者也不在少數。大部分的糖尿病患者會關注空腹血糖，並且只關注空腹血糖，空腹血糖一升高就覺得自己血糖沒控制好，緊接著就去多打幾個單位胰島素，可是卻發現空腹血糖一點都沒下降反而還會升高，這是為什麼，糖尿病人使用胰島素時應該怎樣調整劑量。

首先，應該明確兩個概念，就是“黎明現象”以及“蘇木傑現象”。“蘇木傑現象”表現為夜間低血糖，早餐前高血糖，簡單地說，也就是“低後高”現象。它主要是由於口服降糖藥或胰島素使用過量而導致夜間低血糖反應後，機體為了自身保護，透過負反饋調節機制，使具有升高血糖作用的激素（如胰高糖素、生長激素、皮質醇等）分泌增加，血糖出現反跳性升高。“黎明現象”是指糖尿病患者在夜間血糖控制尚可且平穩，即無低血糖的情況下，於黎明時分（清晨3～9時）由各種激素間不平衡分泌所引起的一種清晨高血糖狀態，也就是“高後高”現象。基於這兩種現象的存在，一般建議患者在家自測晚餐後2小時、睡前22點、凌晨3點的血糖，如果凌晨3點血糖值大於6.1，同時早餐前空腹值大於8，就可以斷定“黎明現象”。在早餐前空腹血糖高的情況下，如果凌晨3點血糖小於3.9，則是“蘇木傑現象”。只有“黎明現象”才說明血糖控制不佳，需要調整生活方式或者胰島素劑量，而“蘇木傑現象”的患者再加大胰島素劑量的話會使得夜間血糖進一步降低，可能危及生命。

針對這兩種現象，有不同的對應方法。“黎明現象”的患者可以增加晚餐前胰島素的劑量或者睡覺之前加用中長效胰島素，多次胰島素調整效果不佳的患者也可以考慮使用胰島素泵。而“蘇木傑現象”的患者則應該相應減少晚餐前胰島素的劑量或者晚餐適量的多食用一些。

我覺得空腹血糖升高受多方因素的影響。

第一情緒

第二睡眠

第三不控制飲食

第四沒有運動。

第五是否合理的用藥

請好好排查一下以下幾點，從根本上找原因。

空腹血糖是指在隔夜空腹（至少8～12小時未進任何食物）後，於次日早餐前所測的血糖，可反映基礎胰島素的分泌功能。

空腹血糖升高的主要原因及對策如下：

1、蘇木傑現象

夜間出現低血糖，而空腹血糖升高的現象稱為“蘇木傑現象”。主要原因是頭天晚上口服降糖藥或胰島素使用過量，並且睡前沒有加餐，導致夜間出現低血糖，身體透過負反饋調節機制，使具有升高血糖作用的激素如生長激素等分泌增加，導致早晨血糖升高。

應對措施是適當減少頭天晚上口服降糖藥的用量或睡前中長效胰島素的劑量，避免出現夜間低血糖。同時還要注意監測夜間低血糖。

2、黎明現象

夜間沒有出現低血糖，但是在凌晨3點至早餐前出現血糖升高的現象，稱為黎明現象。主要原因是具有升高血糖作用的激素如生長激素等從午夜至凌晨分泌增加，使血糖升高，而糖尿病患者由於胰島功能缺陷，胰島素分泌不足，對抗不了生長激素的作用，因而出現空腹血糖升高。

應對措施在頭天晚上餐前使用短效胰島素加長效胰島素混合注射，或者是在晚餐前或睡前加用中效胰島素，以及將早餐前使用的胰島素提前至早晨6點注射。

3、夜間加餐量過大。

夜間加餐量過大，也可能導致空腹血糖升高。一般在頭天晚上睡前10點左右加餐比較合適。

4、藥物劑量不足或藥效維持時間過短

降糖藥物劑量不足或藥效維持時間短也可導致空腹血糖升高。當空腹血糖升高時，需要監測夜間血糖。如果夜間無低血糖，則可以選擇中、長效口服降糖藥如二甲雙胍等晚餐前口服，或晚上注射中、長效胰島素，根據血糖監測結果適當調整用藥劑量，直到血糖達標。

餐後血糖情況反映患者餐時胰島素分泌情況，空腹血糖反映基礎胰島素分泌情況，許多糖友有監測空腹血糖和餐後2小時血糖的習慣，但是對於空腹血糖控制不良的糖友一般是想當然的認為是基礎胰島素分泌不足，而沒有詳細的分析具體原因。

黎明現象：大部分的糖友出現空腹血糖高可能是黎明現象。正常人體在黎明時分為了準備白天一天的正常活動，升糖激素如胰高血糖素、腎上腺激素、生長激素等會分泌增加，而糖尿病患者基礎胰島素分泌能力不足，不足以抵抗升糖激素的升糖能力，不能把血糖控制在正常範圍內，就出現了夜間血糖正常而黎明時分開始上升的現象。對於此種情況，則需要調整睡前基礎胰島素的種類或者劑量，比如把中效換成長效、增加胰島素劑量或者延遲注射睡前胰島素時間。

蘇木傑反應：蘇木傑反應也是表現為空腹血糖升高，但是這種升高是因為患者在夜間發生過低血糖，引起機體負反饋機制，引起血糖升高。對於此類情況，最重要是防範夜間低血糖的發生。比如睡前加餐吃一個水果或者喝一杯牛奶，減少用藥劑量。

對於蘇木傑反應和黎明現象最好的辨別方法就是監測凌晨2-3點血糖。如果有條件的話，最好能在醫院做個24小時血糖監測。如果凌晨血糖正常，而空腹血糖高則為黎明現象；如果凌晨血糖偏低，而空腹血糖卻偏高，則為蘇木傑反應。除了飲食運動的調整，要解決蘇木傑反應或者黎明現象，不僅僅需要醫生調整藥物劑量，還可能指導糖尿病患者調整口服降糖藥的種類、改換胰島素的注射部位或者劑型等等。

空腹血糖升高是可以選擇加藥或減藥的，這個很重要不要自己調整錯了，否則可能導致更大的血糖波動和危害。

如果因"蘇木傑現象"導致的空腹血糖上升應該減少用藥，如果因為"黎明現象"導致的空腹血糖升高的應該增加用藥，具體判斷和操作建議有專業的醫生來幫助。

對於醫生來說，給糖尿病患者調節血糖是比較麻煩的，如果不會合理地計算胰島素的劑量，不僅無法充分控制患者血糖，還會隨時有發生低血糖的風險。

對於服用口服降糖藥不能使血糖達標的人來說，在患者口服藥物足量(且患者注意飲食)的情況下，患者餐後血糖升高的幅度比餐前的血糖還是始終>3 mmol/L;C 肽高峰較基礎≤ 2倍的情況下，口服藥物直接升級到預混胰島素效果較好，否則要先加用基礎胰島素。

患者用了基礎胰島素，但血糖仍不達標，如基礎胰島素治療>3~6個月，糖化血紅蛋白>7.0%；基礎用到足量，空腹血糖保持很好，但是餐後血糖增幅仍>3mmol/L；基礎胰島素總量已經>0.6U/kg/d。以上三點符合一點就可以用預混胰島素。

基礎胰島素雖然不能做到24小時都使血糖平穩，但至少24小時之內都有藥物濃度的存在，所以從這個情況來看，長效胰島素中的地特和甘精胰島素應該作為首選藥物。

一般來說，基礎胰島素注射有以下三個方法選擇：(1)經驗量起始，睡前10個單位起始。(2)睡前注射一次0.2U/kg/d。(3)空腹血糖有多高，就起始多少。很多醫生不敢調節，比如擔心加4個單位患者會低血糖。要知道基礎胰島素就算加了4個單位，也是平均分配到24小時，每小時僅多零點幾個單位，所以無需過多擔心。但是要記住空腹為先、2單位(指2468)上下、注意凌晨血糖、(和口服藥物）靈活搭配。

預混胰島素目前最常用的就是預混胰島素類似物，由於它能更好地模擬胰島素分泌，同時提供基礎胰島素，所以起效更快、使用後能夠更好的控制餐後血糖、使低血糖發生率更低。起始劑量一般為0.2~0.4U/kg/d或10~12U/d，按1：1分配到早餐前和晚餐前。後續根據空腹血糖水平調整晚餐前劑量，再根據晚餐前血糖調整次日早餐前劑量，透過口服藥物減少血糖波動及低血糖風險。