職工姓名： 性別： 出生年月：

身份證號碼： 電話： 工作單位：

單位地址: 工作崗位：

參加工作時間： 申請工傷：工傷

事故時間： 診斷時間：

傷害部位：

工作單位聯絡人： 電話：

申請工傷事實經過(寫清事故時間，地點，當時所從事的工作，傷害原因，傷害部位及受傷程度)：

申請人： 申請日期：

備註：1.用鋼筆寫，字跡工整。

2.醫院診斷，病歷及票據。

3.用人單位簽字蓋章

工傷認定表怎麼填寫，

首先你之前在哪家醫院治療過，治療好了才能去當地的社保局申請工傷認定。

第一你必須到當地方的社保局申請工傷認定。你到社保局前臺申請，那裡會有人問你要資料，手術紀錄，醫生證明，住院費清單，勞動能力鑑書，醫療票據，出院證明。這些資料你都有才可以申請工傷認定。

第二填寫工傷認定書，很簡單的，寫自己的名字，受傷時間年月日，性別，年齡。最後填寫日期，社保局蓋章。就可以了，最後你還要等五個工作日就可以拿到工傷認定書了。

按照工傷申請表的要求填寫，有填表說明，表中最長的一段是受傷的表述，須如實填寫。

其次是提供的證據材料。包括住院治療的證明；證明勞動關係的合同、工資憑證、參保證明；受傷時的證人證言。

最後是公司蓋章，在1年內向工傷處遞交材料。