絕經期有無不適或絕經後有無流血等，有無痛經及疼痛部位。
初潮年齡。常規詢問末次月經（LMP）及其經量和持續時間，必要時還應問末次前月經日期（PMP），每次持續5天，包括、水腫。如14歲初潮、易激動等）、性質，或每晚換月經墊若干次）。每次經量多少（可問每次經期用衛生紙若干包、程度，經前有無不適（乳房脹痛，週期及帶經時間，可簡寫為14 天。
絕經年齡，有無血塊，每28～30天來一次月經、起始和消失時間、精神抑鬱月經史是婦科病史中重要內容。
例：
巴林左旗醫院
姓名:XXXX 科室:腎移植科 床號:XXXX 病案號:XXXX 肝膽外科病歷示例
入院記錄
姓名:陳某某 職 業:
性別:出生地:
年齡:3 5歲 入院時間:
婚姻:已婚 記錄時間:
民族:漢 病史陳述者:
病 史
主 訴:進行性面板、黏膜黃染 2月。
現病史:病人於 2002年 12月無明顯誘因出現面板、 黏膜黃染, 伴發熱及畏 寒,體溫
38. OC, 面板瘙癢。 在社群醫院以 “黃疸性肝炎” 給予輸液治療後, 病情好轉 (具 體不
詳) 。此後,病人間斷出現發熱,體溫波動在 37. 5"C 一 38. OC 之間,無艮寒, 但面板、黏
膜黃染逐漸加深,尿呈濃茶色,大便呈陶土樣。今年 2月 18日無明顯誘因出現 右卜腹脹
痛,噁心,無嘔吐及泛酸,無發熱、寒戰。在社群醫院檢查,腹部 B 超示“肝 內、外膽
管擴張,膽囊結石” ,並給予輸液治療,體溫降至正常。因黃疸進行性加重,為 求進一步
診治到我院門診,以“梗阻性黃疸”收住我科。發病來,精神尚可,食慾缺乏, 飯量由
每餐 150g 減至 509,乏力、消瘦,體重自發病至今減輕約 5kg ,睡眠差,尿呈濃 茶色,陶
土樣大便。
既往史:否認 “肝炎、 結核” 等傳染病史。 否認其他疾病史, 無外傷手術史, 否認
藥物過敏史,預防接種史不詳。
個人史:生於原籍, 1953年親京至今,否認疫水接觸史。否認冶遊史,無 菸酒等嗜
好。無毒物、放射性物質接觸史。已婚,丈夫健在。
月經生育史:13 2 3— ~09,無痛經史。未生育。
家族史:父母雙亡(死因不詳) 。有兄、妹各一人,均健康。否認家族遺傳 病史。
體格檢查
T 36. 6aC P 80次/min R 18次 /min Bp 120/70 mmHg。
發育正常,體瘦,營養欠佳,慢性痛苦病容,神志清楚,語言流利,問答切 題,自動
體位,查體合作。面板重度黃染,彈性差,全身未見出血點及瘀斑,全身淺表淋 巴結未捫
及腫大。頭顱無畸形,面色無蒼 frj ,五官端正,鞏膜重度黃染,雙側瞳孔等大
絕經期有無不適或絕經後有無流血等，有無痛經及疼痛部位。
初潮年齡。常規詢問末次月經（LMP）及其經量和持續時間，必要時還應問末次前月經日期（PMP），每次持續5天，包括、水腫。如14歲初潮、易激動等）、性質，或每晚換月經墊若干次）。每次經量多少（可問每次經期用衛生紙若干包、程度，經前有無不適（乳房脹痛，週期及帶經時間，可簡寫為14 天。
絕經年齡，有無血塊，每28～30天來一次月經、起始和消失時間、精神抑鬱月經史是婦科病史中重要內容。
例：
巴林左旗醫院
姓名:XXXX 科室:腎移植科 床號:XXXX 病案號:XXXX 肝膽外科病歷示例
入院記錄
姓名:陳某某 職 業:
性別:出生地:
年齡:3 5歲 入院時間:
婚姻:已婚 記錄時間:
民族:漢 病史陳述者:
病 史
主 訴:進行性面板、黏膜黃染 2月。
現病史:病人於 2002年 12月無明顯誘因出現面板、 黏膜黃染, 伴發熱及畏 寒,體溫
38. OC, 面板瘙癢。 在社群醫院以 “黃疸性肝炎” 給予輸液治療後, 病情好轉 (具 體不
詳) 。此後,病人間斷出現發熱,體溫波動在 37. 5"C 一 38. OC 之間,無艮寒, 但面板、黏
膜黃染逐漸加深,尿呈濃茶色,大便呈陶土樣。今年 2月 18日無明顯誘因出現 右卜腹脹
痛,噁心,無嘔吐及泛酸,無發熱、寒戰。在社群醫院檢查,腹部 B 超示“肝 內、外膽
管擴張,膽囊結石” ,並給予輸液治療,體溫降至正常。因黃疸進行性加重,為 求進一步
診治到我院門診,以“梗阻性黃疸”收住我科。發病來,精神尚可,食慾缺乏, 飯量由
每餐 150g 減至 509,乏力、消瘦,體重自發病至今減輕約 5kg ,睡眠差,尿呈濃 茶色,陶
土樣大便。
既往史:否認 “肝炎、 結核” 等傳染病史。 否認其他疾病史, 無外傷手術史, 否認
藥物過敏史,預防接種史不詳。
個人史:生於原籍, 1953年親京至今,否認疫水接觸史。否認冶遊史,無 菸酒等嗜
好。無毒物、放射性物質接觸史。已婚,丈夫健在。
月經生育史:13 2 3— ~09,無痛經史。未生育。
家族史:父母雙亡(死因不詳) 。有兄、妹各一人,均健康。否認家族遺傳 病史。
體格檢查
T 36. 6aC P 80次/min R 18次 /min Bp 120/70 mmHg。
發育正常,體瘦,營養欠佳,慢性痛苦病容,神志清楚,語言流利,問答切 題,自動
體位,查體合作。面板重度黃染,彈性差,全身未見出血點及瘀斑,全身淺表淋 巴結未捫
及腫大。頭顱無畸形,面色無蒼 frj ,五官端正,鞏膜重度黃染,雙側瞳孔等大