參照以下格式即可：

　　呈請立案報告書

　　_____公刑字第____號

　　__________市公安局：

　　_________________________________________________________________________________________________。

　　現將有關情況報告如下：

　　一、發案報案經過：__________________________________________________________________________。

　　二、現場勘查情況：__________________________________________________________________________。

　　三、案情分析：______________________________________________________________________________。

　　四、立案依據和偵查工作意見：________________________________________________________________。

　　妥否，請批示。

　　___________（公章）

　　_____年____月____日