1.書寫要求

如系長期住院病歷則應每月做一次病情階段小結，對原診斷的修改及新診斷的提出，應說明理由。若住院總日數在35日以內者，可免寫階段小結。交（接）班記錄、轉出（入）記錄均可代替階段小結。

2.書寫格式及內容

記錄日期 時間 階 段 小 結

姓名 性別 年齡 民族 婚姻 籍貫 職業

住院日期：入院日期——小結日期，現已住院日數。

手術日期：未行手術者寫“無”。

轉科日期：無轉科者不寫此項。

轉科科別：無轉科者不寫此項。

主訴：

入院時情況：簡要病史、主要的體格檢查情況及入院前的輔助檢查結果。

入院診斷：只有一個診斷時寫在本行內，無須寫序號。

1.主要疾病診斷

2.其它疾病診斷

診治經過：住院期間病情演變過程需詳細書寫；輔助檢查及化驗檢查結果主要專案要詳細具體，病理及造影等重要報告結果要將其如實抄入；上級醫師查房、院內、外會診及病例討論的意見、結論；詳述診療經過和治療效果，如使用特殊藥物如激素、洋地黃類或化療、放療等，要註明藥名及使用劑量的總劑量、時限及擬繼續使用的療程、總劑量及具體用法；如手術病人要註明手術名稱及病理檢查結果；對原診斷的修改及新診斷的提出均應說明理由；診治中還存在什麼問題均需說明。

目前情況：需詳細介紹疾病或術後恢復情況，對目前的主要症狀和還存在的問題進行分析。要說明外科手術後病人的傷口癒合情況，是否留置引流管，是否拆石膏及拆線（針數）等情況。

目前診斷：只有一個診斷時寫在本行內，無須寫序號。