拿破崙有一個士官很不拘小節，因此他就給這個士官講了一個故事：以前有個國王要出去打一場關乎國家存亡的仗，於是就命令馬伕給他的馬換馬掌，但是到之後發現馬掌少了一個馬蹄釘，但是又一時刻找不到，於是國王就騎著這匹少釘了一個馬蹄釘的馬出兵了。在拼殺衝刺的時候國王騎的這匹馬的這個馬掌正因少了一個釘子就掉了，馬就摔倒了。敵人的馬衝刺過來踐踏踩死了這個國王，使得這場戰爭輸了，這個國家也就亡了。拿破崙借用這個故事告訴他的官兵不能忽視小事情，之後被引用告誡人們不好忽視小事情。
“馬蹄鐵效應”是這樣說的：斷了一枚釘子，掉了一隻蹄鐵；掉了一隻蹄鐵，折了一匹戰馬；折了一匹戰馬，摔死了一位將軍；摔死了一位將軍，吃了一場敗仗；吃了一場敗仗，亡了一個國家……。這是一則經濟學法則，寓意在於“沒有什麼不可能”。忽聞之似乎有點荒誕而毛骨悚然，細思量卻說明了事物發展的結果對於初始條件有極為敏感的依靠性。初始條件的極小偏差，可能引起結果的極大差異，“斷一枚蹄鐵釘子，亡一個國家社稷”也就成為必然。這必須律對於化工行業的安全管理同樣有著重要的警示好處。
“千里之堤，潰於蟻穴”，安全管理正是如此。在每一齊事故背後總有無數個隱患存在，遺憾的是，許多人對此都置若罔聞、放任自流，以致於最終使這些事故苗頭和隱患演變成一次次事故。
一枚馬蹄鐵釘子可能毀滅一個國家，一隻蝴蝶扇動翅膀可能引發一場龍捲風，一顆雪球可能引發一場雪崩，一根火柴能夠點燃整個森林……，萬事萬物什麼都可能發生，世界上“沒有什麼不可能”！安全管理工作容不得半點瑕疵和紕漏，忽視任何徵兆、苗頭，都有可能使小問題釀成大事故。
期望“馬蹄鐵效應”能促使我們更主動地去發現身邊的“隱患”，克服我們的盲從，警示我們的行為，真正從源頭上控制事故的發生。
拿破崙有一個士官很不拘小節，因此他就給這個士官講了一個故事：以前有個國王要出去打一場關乎國家存亡的仗，於是就命令馬伕給他的馬換馬掌，但是到之後發現馬掌少了一個馬蹄釘，但是又一時刻找不到，於是國王就騎著這匹少釘了一個馬蹄釘的馬出兵了。在拼殺衝刺的時候國王騎的這匹馬的這個馬掌正因少了一個釘子就掉了，馬就摔倒了。敵人的馬衝刺過來踐踏踩死了這個國王，使得這場戰爭輸了，這個國家也就亡了。拿破崙借用這個故事告訴他的官兵不能忽視小事情，之後被引用告誡人們不好忽視小事情。
“馬蹄鐵效應”是這樣說的：斷了一枚釘子，掉了一隻蹄鐵；掉了一隻蹄鐵，折了一匹戰馬；折了一匹戰馬，摔死了一位將軍；摔死了一位將軍，吃了一場敗仗；吃了一場敗仗，亡了一個國家……。這是一則經濟學法則，寓意在於“沒有什麼不可能”。忽聞之似乎有點荒誕而毛骨悚然，細思量卻說明了事物發展的結果對於初始條件有極為敏感的依靠性。初始條件的極小偏差，可能引起結果的極大差異，“斷一枚蹄鐵釘子，亡一個國家社稷”也就成為必然。這必須律對於化工行業的安全管理同樣有著重要的警示好處。
“千里之堤，潰於蟻穴”，安全管理正是如此。在每一齊事故背後總有無數個隱患存在，遺憾的是，許多人對此都置若罔聞、放任自流，以致於最終使這些事故苗頭和隱患演變成一次次事故。
一枚馬蹄鐵釘子可能毀滅一個國家，一隻蝴蝶扇動翅膀可能引發一場龍捲風，一顆雪球可能引發一場雪崩，一根火柴能夠點燃整個森林……，萬事萬物什麼都可能發生，世界上“沒有什麼不可能”！安全管理工作容不得半點瑕疵和紕漏，忽視任何徵兆、苗頭，都有可能使小問題釀成大事故。
期望“馬蹄鐵效應”能促使我們更主動地去發現身邊的“隱患”，克服我們的盲從，警示我們的行為，真正從源頭上控制事故的發生。