痛風性關節炎的X線、CT和MRI表現

【提要】 臨床上，各期痛風的影像學表現不同。痛風性關節炎的X線片、CT和MRI影像表現各有不同，X線有助於診斷典型的慢性痛風石性關節炎，CT可很好地判斷痛風導致的骨質破壞，MRI對早期及間歇期痛風所致的骨周圍組織及軟骨改變比較敏感。

痛風是臨床常見的嘌呤代謝紊亂性疾病。主要病理改變為高尿酸血癥及尿酸沉積於關節旁在關節內形成痛風石，導致痛風性關節炎及其反覆發作、關節畸形。近年來，隨著飲食習慣和生活方式的轉變，痛風的發病呈年輕化趨勢，患病率也有上升，因此對痛風早期診斷具有重要意義。痛風診斷的“金標準”是關節鏡下檢測到微晶型尿酸鈉( MSU)結晶物。由於關節鏡檢查為有創性檢查方法，X線平片、CT和MRI等影像學檢查方法無創，雖然診斷的特異性及敏感性均有限，但對骨關節中MSU晶體或痛風石顯示良好，並能顯示骨關節的破壞情況，準確評價損害程度，故被廣泛用於痛風性關節炎的診斷。本文介紹各種影像學檢查對痛風性關節炎的診斷意義。

一、病理表現

血清和體液中尿酸增多導致尿酸鹽在關節軟骨、滑膜等部位沉積，引起大量的炎症細胞浸潤，纖維細胞滲出。炎性細胞的長期滲出在其周圍包裹形成痛風石，痛風石的沉積引起慢性炎症反應，使骨質受到侵蝕，軟骨退行性變，周圍組織纖維化，導致關節畸形和功能障礙。

二、臨床表現

依病變進展，臨床上痛風分為4個時期，即高尿酸血癥期、急性痛風性關節炎期、痛風發作間歇期和慢性痛風石性關節炎期。高尿酸血癥期又稱痛風前期，可無臨床症狀，僅表現為血尿酸水平升高（男性和絕經後女性血尿酸> 420umol/L，絕經前女性>350umol/L）。急性痛風性關節炎也稱為痛風早期，可有關節的炎性表現及功能障礙，此時若有高尿酸血癥可考慮為痛風早期。痛風發作的間歇期多數患者表現為關節炎反覆發作，結合影像學表現和秋水仙鹼試驗性治療有效有助於診斷。隨著尿酸鹽在關節內沉積的增多，形成痛風石，常見於遠端關節且為多個關節受累，關節液穿刺或痛風石活檢證實為尿酸鹽結晶，即可做出診斷。

三、影像學表現

X線表現：本病的早期主要表現為關節的急性炎性反應（圖1），晚期可出現較為典型的影像學特徵，即軟組織或骨質內腫塊（痛風石），出現偏心性穿鑿樣和囊狀骨破壞（圖2），可見礦物質侵蝕性關節炎及侷限性骨破壞。病變可單側或雙側，常見於手足小關節，第一蹠趾關節為最好發部位（圖2-5），結合臨床及實驗室檢查不難做出診斷。

CT表現：CT是評價痛風骨改變和痛風石的最好方法，在顯示骨質破壞及關節內痛風石沉積方面，CT較X線平片及MRI更具優勢。CT可見痛風石的密度介於周圍軟組織與骨組織之間。與X線平片相比，CT可以準確地反映痛風石的數量及其與周圍組織的解剖關係。對於膝關節等部位的痛風改變，診斷更加直觀（圖6-9）。

MRI表現：MRI可清晰顯示骨結構和軟組織結構，故能早於X線片、CT掃描發現病變，常用於檢查痛風石、骨髓水腫、骨破壞及滑膜增厚等，對痛風的早期病變敏感性很高，也能夠較好地顯示痛風石，但特異性較低。痛風石MRI表現為TIWI和T2WI均呈低訊號或中等訊號，且具有特徵性邊緣強化。這種特徵性MRI表現對膝關節痛風性關節炎的診斷具有重要價值，尤其在X線平片、CT檢查結果陰性時，MRI的應用具有重要的參考價值（圖10、II）。

四、鑑別診斷

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類風溼關節炎：

具有晨僵現象，病理改變為滑膜的炎性反應，滑膜充血、水腫、血管增多及滑膜血管翳形成。造成廣泛軟骨變性和破壞，繼而破壞軟骨下骨。影像學表現為急性滑膜炎症造成的關節腔積液，滑膜增厚、滑膜血管翳形成。多呈對稱性多關節受累，早期可見關節周圍軟組織影，關節間隙變窄，晚期可見關節脫位和關節破壞後的纖維性和骨性強直。可累及心臟、腎臟等多個器官。

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退行性骨關節病：

病理基礎是由於關節軟骨的退行性改變，即軟骨構成成分的改變，包括膠原纖維排列方向的變化、蛋白多糖減少、水分增多。軟骨退變更易發生於承重及摩擦大的部位，且磨損範圍較為侷限。影像學表現為多骨、多關節發病，軟骨缺失，關節邊緣增生硬化，關節間隙變窄，關節面下小囊狀密度減低區。無關節骨皮質侵蝕和皮質下囊性骨質缺損，多見於遠端指間關節。

典型的痛風性關節炎診斷不困難，但對於早期不典型的病例，診斷較難。因此，痛風的診斷必需是臨床、影像和實驗室檢查密切結合，同時可利用秋水仙鹼診斷性治療，以達到早期診斷、早期治療的目的。

閱

痛風首發症狀主要是足指關節或踝關節疼痛，需要尿酸明確診斷，如果尿酸升高可以確診，及時調理降尿酸，要注意飲食清淡，不能吃海鮮，豆類，奶製品等嘌呤高的食物，不喝啤酒，應儘量吃素，多喝水，多運動，能排除體內尿酸。