需要材料 醫院準備
1、醫院質量與安全管理委員會
2、醫院質量管理組織架構圖
3、醫療質量與醫療安全管理和持續改進方案
4、醫院質量管理委員會組織體系：
①醫院質量與安全管理委員會（成員及職責） 醫療質量與安全管理委員會（成員及職責）
②藥事管理與藥物治療學委員會（成員及職責）
④病案管理委員會（成員及職責） ⑤輸血管理委員會（成員及職責） ⑥護理質量管理委員會
5、質量與安全組織總會每年至少一次會議，有記錄。
6、4項裡各自每年至少兩次會議，有記錄
7、醫務科質量與安全管理工作計劃及考核方案
8、護理部質量與安全管理工作計劃及考核方案
9、醫療質量管理和持續改進實施方案及制度、考核標準、考核辦法、質量指標
10、醫療質量管理考核體系和管理流程 11、醫療質量考核記錄
12、醫療質量關鍵環節管理標準與措施（危急重患者管理、圍手術期管理、輸血與藥物管理、有創診療操作）
13、重點部門的管理標準與措施（急診室、手術室、內窺鏡室、重症病房、產房、新生兒病房）
14、12-13的定期檢查與分析、反饋，改進措施
15、完善的醫院質量管理制度規章
16、各專業臨床技術操作規範和臨床診療指南
17、16的培訓記錄
18、三基培訓及考核制度
19、有三基培訓的內容和培訓計劃
20、醫療風險管理方案：識別評估分析處理
21、醫院防範醫療風險的相關教育與培訓
22、有醫療風險防範相關制度（發）
23、全員質量與安全教育和培訓，根據年度質量與安全管理目標，制定教育培訓計劃，有記錄
24、有醫療質量控制、安全管理資訊資料庫，為質量管理提供依據
25、有醫療技術管理制度
26、有醫院醫療技術分類目錄，包括高風險診療技術目錄
27、有醫療技術臨床應用追蹤管理 28、有完整的醫療技術管理檔案材料
29、有醫療技術風險處置與損害處置預案
30、有新技術、新專案准入管理制度
31、有臨床科研專案中使用醫療技術的相關管理制度與審批程式
32、有實施手術、麻醉、介入、腔鏡診療等高風險技術操作的衛生技術人員實行授權的管理制度與審批程式。
33、有診療技術資格許可授權考評組織
34、有臨床路徑管理委員會
35、臨床路徑指導評價小組
36、《外科10個病種縣醫院版臨床路徑》
37、有臨床路徑開發與實施的規劃和相關制度
38、有臨床路徑、單病種管理實施科室和實施病種目錄，有臨床路徑文字和單病種質量管理標準。
39、有對入徑患者履行知情同意的相關制度與程式
40、有對執行“臨床路徑與單病種質量管理”的病例進行監測的相關規定與程式，至少滿足本標準第七章有關監測指標要求。
41、對執行“臨床路徑”的病例，有將平均住院日、診療效果、30日內再住院率、再手術率、併發症與合併症等指標列入監測範圍的規定與程式。
42、對執行臨床路徑管理相關的醫務人員和患者進行滿意度調查。
43、有單病種質量指標資訊臺賬。
44、有對患者病情評估管理制度、操作規範與程式，至少包括：患者病情評估的重點範圍、評估人及資質、評估標準與內容、時限要求、記錄檔案格式等。
45、有對醫務人員進行患者病情評估的相關培訓。
46、醫院及科室規範使用與管理藥物的相關制度。
47、《抗菌藥物臨床應用指導原則》（發）
48、有腸道外營養療法的規範或指南。（發）
49、激素類藥物與血液製劑的使用指南或規範
50、激素類藥物與血液製劑評價用藥情況記錄
51、有院內會診管理相關制度與流程，包括：會診醫師資質與責任、會診時限、會診記錄書寫要求，並落實。
52、有醫師外出會診管理的制度與流程，包括：本院醫師外出會診、會診醫師資質與責任。
54、有住院患者出院後的隨訪制度流程，並落實
55、各科室質量與安全指標
56、有病歷書寫基本規範與住院病歷質量監控管理規定。（發）
57、有院科兩級病歷質控人員，定期開展質控活動，有記錄。
58、對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。59、有縮短平均住院日的具體措施。
60、住院時間超過30天患者的管理與評價制度（發）
61、有醫院感染預防與控制相關規章制度和工作規範。
62、衛生部“市、縣級醫院常見腫瘤規範化診療指南（試行）”有配套執行制度與流程
63、有“住院患者的各類膳食適應症和膳食應用原則”
需要材料 醫院準備
1、醫院質量與安全管理委員會
2、醫院質量管理組織架構圖
3、醫療質量與醫療安全管理和持續改進方案
4、醫院質量管理委員會組織體系：
①醫院質量與安全管理委員會（成員及職責） 醫療質量與安全管理委員會（成員及職責）
②藥事管理與藥物治療學委員會（成員及職責）
④病案管理委員會（成員及職責） ⑤輸血管理委員會（成員及職責） ⑥護理質量管理委員會
5、質量與安全組織總會每年至少一次會議，有記錄。
6、4項裡各自每年至少兩次會議，有記錄
7、醫務科質量與安全管理工作計劃及考核方案
8、護理部質量與安全管理工作計劃及考核方案
9、醫療質量管理和持續改進實施方案及制度、考核標準、考核辦法、質量指標
10、醫療質量管理考核體系和管理流程 11、醫療質量考核記錄
12、醫療質量關鍵環節管理標準與措施（危急重患者管理、圍手術期管理、輸血與藥物管理、有創診療操作）
13、重點部門的管理標準與措施（急診室、手術室、內窺鏡室、重症病房、產房、新生兒病房）
14、12-13的定期檢查與分析、反饋，改進措施
15、完善的醫院質量管理制度規章
16、各專業臨床技術操作規範和臨床診療指南
17、16的培訓記錄
18、三基培訓及考核制度
19、有三基培訓的內容和培訓計劃
20、醫療風險管理方案：識別評估分析處理
21、醫院防範醫療風險的相關教育與培訓
22、有醫療風險防範相關制度（發）
23、全員質量與安全教育和培訓，根據年度質量與安全管理目標，制定教育培訓計劃，有記錄
24、有醫療質量控制、安全管理資訊資料庫，為質量管理提供依據
25、有醫療技術管理制度
26、有醫院醫療技術分類目錄，包括高風險診療技術目錄
27、有醫療技術臨床應用追蹤管理 28、有完整的醫療技術管理檔案材料
29、有醫療技術風險處置與損害處置預案
30、有新技術、新專案准入管理制度
31、有臨床科研專案中使用醫療技術的相關管理制度與審批程式
32、有實施手術、麻醉、介入、腔鏡診療等高風險技術操作的衛生技術人員實行授權的管理制度與審批程式。
33、有診療技術資格許可授權考評組織
34、有臨床路徑管理委員會
35、臨床路徑指導評價小組
36、《外科10個病種縣醫院版臨床路徑》
37、有臨床路徑開發與實施的規劃和相關制度
38、有臨床路徑、單病種管理實施科室和實施病種目錄，有臨床路徑文字和單病種質量管理標準。
39、有對入徑患者履行知情同意的相關制度與程式
40、有對執行“臨床路徑與單病種質量管理”的病例進行監測的相關規定與程式，至少滿足本標準第七章有關監測指標要求。
41、對執行“臨床路徑”的病例，有將平均住院日、診療效果、30日內再住院率、再手術率、併發症與合併症等指標列入監測範圍的規定與程式。
42、對執行臨床路徑管理相關的醫務人員和患者進行滿意度調查。
43、有單病種質量指標資訊臺賬。
44、有對患者病情評估管理制度、操作規範與程式，至少包括：患者病情評估的重點範圍、評估人及資質、評估標準與內容、時限要求、記錄檔案格式等。
45、有對醫務人員進行患者病情評估的相關培訓。
46、醫院及科室規範使用與管理藥物的相關制度。
47、《抗菌藥物臨床應用指導原則》（發）
48、有腸道外營養療法的規範或指南。（發）
49、激素類藥物與血液製劑的使用指南或規範
50、激素類藥物與血液製劑評價用藥情況記錄
51、有院內會診管理相關制度與流程，包括：會診醫師資質與責任、會診時限、會診記錄書寫要求，並落實。
52、有醫師外出會診管理的制度與流程，包括：本院醫師外出會診、會診醫師資質與責任。
54、有住院患者出院後的隨訪制度流程，並落實
55、各科室質量與安全指標
56、有病歷書寫基本規範與住院病歷質量監控管理規定。（發）
57、有院科兩級病歷質控人員，定期開展質控活動，有記錄。
58、對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。59、有縮短平均住院日的具體措施。
60、住院時間超過30天患者的管理與評價制度（發）
61、有醫院感染預防與控制相關規章制度和工作規範。
62、衛生部“市、縣級醫院常見腫瘤規範化診療指南（試行）”有配套執行制度與流程
63、有“住院患者的各類膳食適應症和膳食應用原則”