我們以肺癌患者最常見的驅動基因——EGFR基因突變為例來解釋這個問題。

首先，並非所有突變型別都用現有的靶向藥來剋制，目前研究只確認了其中一部分“敏感突變”（例如外顯子19缺失突變和外顯子21點突變）用靶向藥治療有效。如果患者攜帶的基因變異型別對靶向藥不敏感，用藥很可能是無效的。

其次，通常在服用EGFR靶向藥一段時間（平均9-14個月）後，多數患者會發生“耐藥”，導致治療失效。

因此在靶向治療期間，需要遵醫囑定期隨訪，以便及時發現耐藥，採取對策。

靶向治療是癌症的重要治療手段之一。放療是從影像學上區別腫瘤和正常組織，化療是從細胞分裂速度上區分增殖快慢的細胞，而靶向治療可以從基因水平針對突變細胞起作用，它定位準確，針對性強，直接靶向腫瘤細胞，因而治療效果顯著且毒副反應少。

但是，不可忽視的是，靶向治療也有一個繞不開的弱點就是耐藥。耐藥又稱抗藥性，是腫瘤細胞對於藥物作用的耐受性，耐藥一旦發生，藥物的作用就會明顯下降，不但對治療病情無任何好處，還會增加藥物治療的副作用。

因此，接受靶向治療的患者最擔心的就是耐藥。那麼，如何判斷自己的治療過程中是否發生了耐藥，如果耐藥又該如何應對呢？

怎麼才能知道是否出現耐藥

靶向藥的耐藥總結起來有三種形式，分別為緩慢耐藥、區域性耐藥、完全耐藥，其表現如下：

1、緩慢耐藥

患者在服用靶向藥的過程中，如果發現腫瘤大小沒有變化，但腫瘤標誌物有升高，那麼這時可能患者已經開始出現緩慢耐藥了。

2、區域性耐藥

在靶向治療過程中，如果腫瘤控制的很好，不增大或有減小，但是發現有其他部位的轉移，如腦轉移、骨轉移，這是就要考慮是否發生區域性耐藥了。

3、完全耐藥

如果患者在複查時發現腫瘤有所增大，標誌物有所升高，甚至有其他部位的轉移，體感上也有很大的變化，比方疼痛、咳嗽、頭暈等。這時，患者很可能被完全耐藥盯上了。

耐藥後該怎麼辦

當靶向治療出現耐藥後，患者不要沮喪，還有很多的治療方案供選擇，醫生會根據患者的實際情況進行建議。

首先，要判斷患者的耐藥屬於上述哪種型別。如果是緩慢耐藥，患者不必急於停藥。單有腫瘤標誌物的升高而影像學報告沒有證實腫瘤在增大，不是停用靶向藥的標準，也就是說是否停藥應以影像學檢查為基礎。

如果是區域性耐藥，醫生一般會建議患者繼續靶向治療，同時對進展的區域性進行有針對性的解決。比如說出現骨轉移，可以結合雙膦酸鹽或者地諾單抗等藥物，也可以做放療；出現腦轉移，可以使用伽瑪刀等。

如果是完全耐藥，醫生會立即改換其他治療方案：

1、再次活檢

耐藥意味著著腫瘤可能出現了新的基因突變，或者本身的基因突變出現了再突變。基因突變本就千變萬化，靶向治療作為癌症個性化治療的先導，需要根據每個人的情況使用不同的藥物。

那麼新的耐藥突變也是一樣，所以我們要再次活檢癌組織來確定耐藥的突變是什麼。

也就是說，再次活檢是為了明確腫瘤產生了何種新的突變來逃脫藥物的制裁的。從而制定新的治療策略。所以大家一定要重新進行基因檢測和活檢，如果可能的話，最好組織和血液的活檢一起做。

2、靶向換代

患者接受靶向治療時，常常是從第一代靶向藥物開始的；如果第一代靶向藥物出現耐藥，可以用第二代靶向藥；以此類推……但是一定要注意，使用任何靶向藥物之前需要做相應的基因檢測，要根據檢測結果選擇用藥。

3、化療代替

很多時候，在發現靶向治療耐藥後，醫生會推薦患者使用化療。以退為進，未為不可。雖然化療的副作用要大一些，但往往還是有效的，而且在化療進行一段時間後，重新用回靶向治療的時候，很多患者會驚喜地發現自己的身體對藥物又復敏了。

4、聯合化療

在靶向藥還沒有發生耐藥之前，聯合化療來一起進行治療有助於延緩耐藥的發生，使靶向治療的效果更持久。

5、免疫治療

在特定情況下，當靶向治療出現耐藥後，免疫治療或可救場。比如說對於使用靶向治療的肺癌患者來說，如果檢測出PD-L1是高表達或者TMB值>20，患者可以選擇免疫治療，也可以從中大大獲益。

而且有的患者在一開始可能並非PD-L1高表達患者，但經過了一系列的化療、靶向治療後，也可能產生了免疫位點的高表達，從而可以受益於免疫治療。所以還是強調患者在耐藥之後要重新做檢查，根據檢查結果來選擇最佳治療方案。

總之，靶向藥耐藥是很常見的，但並非無法應對。患者要保持冷靜積極的心態，及時跟醫生溝通，醫生會根據患者個體情況，選擇下一步治療方案，爭取最大的治療機會。