兒童入園（所）健康檢查表

編號：

姓名

性別

年齡

出生日期

年 月 日

既往病史

1.先天性心臟病 2.癲癇 3.高熱驚厥 4.哮喘 5.其他

過敏史

兒童家長確認簽名

體格檢查

體重

kg

評價

身長（高）

cm

評價

面板

眼

左

視力

左

耳

左

口腔

牙齒數

右

右

右

齲齒數

頭顱

胸廓

脊柱四肢

咽部

心肺

肝脾

外生殖器

其他

輔助檢查

血紅蛋白(Hb)

丙氨酸氨基轉移酶(ALT)

其他

檢查結果

醫生意見

醫生簽名： 檢查單位：

體檢日期： 年 月 日 （檢查單位蓋章）

3～6歲兒童健康檢查記錄表

姓名： 編號□□□－□□□□□

月齡

3歲

4歲

5歲

6歲

隨訪日期

體重(kg)

上 中 下

上 中 下

上 中 下

上 中 下

身長(cm)

上 中 下

上 中 下

上 中 下

上 中 下

體格發育評價

1正常 2低體重

3消瘦 4發育遲緩 5超重

1正常 2低體重

3消瘦 4發育遲緩 5超重

1正常 2低體重

3消瘦 4發育遲緩

5超重

1正常 2低體重

3消瘦 4發育遲緩

5超重

體

格

檢

查

視力

—————

聽力

1透過 2未過

—————

—————

—————

牙數（顆）/齲齒數

/

/

/

/

心肺

1未見異常2異常

1未見異常2異常

1未見異常2異常

1未見異常2異常

腹部

1未見異常2異常

1未見異常2異常

1未見異常2異常

1未見異常2異常

血紅蛋白值

g/L

g/L

g/L

g/L

其他

兩次隨訪間患病情況

1無

2肺炎 次

3腹瀉 次

4外傷 次

5其他

1無

2肺炎 次

3腹瀉 次

4外傷 次

5其他

1無

2肺炎 次

3腹瀉 次

4外傷 次

5其他

1無

2肺炎 次

3腹瀉 次

4外傷 次

5其他

轉診建議

1無2有

原因：

機構及科室：

1無2有

原因：

機構及科室：

1無2有

原因：

機構及科室：

1無2有

原因：

機構及科室：

指導

1合理膳食

2生長髮育

3疾病預防

4預防意外傷害

5口腔保健

1合理膳食

2生長髮育

3疾病預防

4預防意外傷害

5口腔保健

1合理膳食

2生長髮育

3疾病預防

4預防意外傷害

5口腔保健

1合理膳食

2生長髮育

3疾病預防

4預防意外傷害

5口腔保健

下次隨訪日期

隨訪醫生簽名