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1 # 喜悅瑪瑞娜Marina
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2 # 腎病追蹤
慢性腎炎和腎性高血壓是一對難兄難弟,慢性腎炎到一定程度都會引起高血壓,高血壓又會加重慢性腎炎的腎損害。兩者之間相互加重損害,惡性迴圈。使慢性腎炎的治療愈加困難。所以,我們一定要打斷兩者之間的連結。
嚴格來說,腎性高血壓有兩個原因,一個是腎實質性高血壓,另一個是腎血管性高血壓。
腎實質的高血壓是因為腎小球,腎間質的病變,引起水鈉瀦留及腎素血管緊張素的增加,導致血壓升高。
腎血管高血壓是腎動脈的狹窄,引起腎臟供血不足,引起腎素-血管緊張素-醇固酮系統的改變,導致血壓升高。
以上兩者都叫症狀性高血壓,是繼發性高血壓的一種。也是最常見的繼發性高血壓。
腎性高血壓的發生,是因為腎小球的破壞、變性、腎間質的結締組織增生、腎小管的萎縮、腎細小動脈狹窄。造成了腎臟既有實質性損害,也有血液供應不足。
在上述因素的綜合作用下,導致體內的水鈉瀦留及腎素的增加,出現血壓的升高。而高血壓又會造成腎的損害,二者相互促進,會使疾病進一步發展。
從上述討論可以發現,腎性高血壓可分為:容量依賴型高血壓和腎素依賴型高血壓二種。我們在為尿毒症病人做血液透析治療的時候,有些患者上機前血壓很高,浮腫明顯。隨著透析,脫水的持續,病人的血壓逐漸下降。這就是容量依賴性高血壓。而有些患者來透析的時候,血壓不是很高,但隨著透析,脫水的持續進行,血壓升高了。這就是腎素依賴性高血壓。
簡單的說,容量依賴型高血壓就是腎實質損害後,腎臟處理水、鈉的能力減弱。當鈉的攝入量超過機體的排洩能力時,就會出現水鈉滯留。水鈉瀦留在血管內,會使血容量增加,發生血壓升高。
腎素依賴型高血壓是因為,腎內灌注壓降低,使球旁細胞釋放大量腎素,引起血管緊張素Ⅱ活性增高,導致全身小動脈管壁收縮而產生高血壓。
而高血壓一旦出現,又反過來,使得腎小球毛細血管濾過膜壓力增高,腎小球的灌注增高,腎小球的濾過增高。這就是腎內科醫生常說的腎小球的“三高症”。導致蛋白漏出至尿液裡,蛋白一旦漏出會對腎小球造成更大的破壞。
因此,要做到打破慢性腎炎和腎性高血壓的相互刺激,惡性迴圈。關鍵的是需要控制好血壓,同時需要積極治療慢性腎炎。
我們現在控制血壓的藥物,主要有五大類。當然,以阻斷腎素-血管緊張素系統為首選。
具體有利尿劑,適用於腎病時水鈉瀦留引起的高血壓。需要適當選擇以避免電解質紊亂。
鈣拮抗劑,主要透過擴張外周阻力血管,從而降壓。由於鈣拮抗劑可減低腎小球毛細血管壓力,減少大分子物質在腎小球系膜區沉積,抑制系膜細胞及基質的增殖,從而減少腎小球硬化的發展,具有腎保護作用。
β受體阻滯劑,能阻斷交感神經興奮作用,使血管擴張,外周血管阻力下降及迴心血量減少,從而降壓。
血管緊張素轉換酶抑制劑,不但能夠降低血壓,還能改善腎小球內高跨膜壓、高濾過、高灌注現象,延緩腎臟損害的程序;降低尿蛋白。
血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑,其作用原理,對腎臟的保護作用,適應性及禁用物件與ACEI相同。
但是,腎性高血壓常常需要聯合用藥,降壓藥物一般從低劑量開始,如血壓未能達到目標,根據情況逐漸增加該藥的劑量。往往需要合理的聯合用藥,才能達到效果。
當然,上述的所有藥物,因為其特殊性,一定要在腎內科醫生的指導下使用。否則可能出現無效,甚至是適得其反。
除了正確的降低血壓治療,還需要積極的治療慢性腎炎,因為治療方案設計複雜。需要每個患者服從自己的腎內科醫生安排。
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