藥價有審計局同廠家，共同定價，把藥價印在藥品包裝上面，患者一目瞭然，就知自己用多錢了，如同買書一樣。這種做法，不存在亂加價，和藥品回扣現象出現。

醫生與患者之間的委託代理機制，導致藥價居高不下

中國主體藥品零售市場為公立醫院，約佔藥品零售市場的70%，之前的醫院市場藥品購買決策模式為委託代理制，即醫生擁有藥品決策權，成為患者購藥的代理人，在“藥品加成”和允許醫生創收等政策下，必然會出現代理人的“敗德行為”，導致藥價居高不下，醫保費用過高，於是，政府開始實施藥品限價政策。

政府與企業博弈中，處於資訊劣勢

政府限價政策的邏輯是希望藥企能夠以較低的藥價，如以平均成本或稍高於平均成本的價格出售藥品，在保證藥企可以獲得會計利潤的情況下（經濟利潤可以為零），把藥品價格降下來。但收效甚微，主要原因在於藥企面臨較高的機會成本，一旦一種藥品被政府限價，即使這種限價高於平均成本（何況許多時候，政府不瞭解企業的平均成本，限價可能會低於平均成本，導致藥企長期利潤為負值），其機會成本也會很大，因為，他們完全可以生產不限價的藥品，收入會更高，況且這些企業手中握有眾多的批文；同時，較低藥價也導致他們難以支付較高的終端銷售成本。因此，這些企業的博弈策略是“限價死”，一旦某種藥品被征服限價，則企業就不會生產這種藥，這種藥就會“死”掉了（退出市場）。這種結局難以實現多贏，即患者買不到“物美價廉”的藥品，企業難以獲得合理的

利潤，政府規制策略失敗，且備受輿論抨擊

政策組合拳增強政府博弈砝碼，迫使藥企降低藥價

鑑於藥品限價和集中招標採購對藥價降價的不奏效行為，政府痛定思痛，下定決心首先解決藥品質量問題，改革藥品註冊管理辦法，重新定義新藥和仿製藥。同時，出臺數十個檔案，並限定時間點，推行仿製藥一致性評價，確保上市的藥品質量和療效與原研藥基本一致；其次，利用需方壟斷勢力，實現“以量換價”，即透過“4+7帶量採購”政策，讓供方獲得足夠大的市場，以實現其藥品降價目的，這種設計理論上是可行的，如圖1所示。

假設一個典型的投標企業其邊際成本為MC，平均成本可能為ACi（i=1,2,3），面臨的市場需求曲線為AR，邊際收益曲線為MR，根據利潤最大化條件MC=MR，其最佳供給量為Q1（A點對應的銷量）。其實，政府可以給出這個最佳需求量Q1，或者政府給出“帶量採購”的市場規模後，藥企可以自行調整邊際成本和平均成本後，實現利潤最大化。此時，由於政府依靠“投標機制”實現均衡，中標企業可能是成本比較低的，此時，其平均成本曲線假設為AC1，此時價格為P1，其利潤為正，即P1P2CB矩形面積，也有可能其平均成本恰好等於中標價格，即其經濟利潤為零（這種機率極低），由此可見，在P1與P2之間的價格，都是企業可以接受的。

博弈規則會影響“4+7帶量採購”實施效果

前期招標採購中企業違約也說明了這種可能性的存在，為避免重蹈覆轍，政府必然會採取多次招標策略，如一年舉辦一次招標會，允許所有企業均可參加，這就會實現“重複博弈”，在“重複博弈”規則中，政府必須做到公平、公正、公開招標，並以“物美價廉”作為中標原則，在這種機制下，能夠實現動態競爭關係，中標企業就會計算重複博弈的收益情況，一旦違約，意味著後期收益為零，投標企業之間就會靠低成本獲得競爭優勢。

開放的市場會讓參與“4+7帶量採購”企業藥價保持低價態勢

由於參與“4+7帶量採購”的企業多數為仿製藥企業，進入門檻較低，如果是開放的市場環境，為長期獲得這些市場，這些企業的長期最優價格決策是始終保持低價，經濟利潤為零。

短期來看，中標企業可以依靠低成本優勢，獲得正利潤，長期來看，若中標企業利潤為正，則一定會吸引其他企業參與投標，分享這些利潤，這種競爭機制導致中標企業會致力於降低成本，始終保持行業中的最低平均成本，甚至始終把價格停留在平均成

本上，從而遏制其他企業參與投標。

所以，政府若能保持開放的市場環境，公平、公正、公開的招投標制度，可以確保投標企業始終以低價格進行投標。

未來的“多贏”均衡是患者醫保話語權的迴歸

誠然，理論上，“重複博弈”中的“投標機制”會有效降低藥價，但由於政府機構缺乏競爭和非企業的角色問題，不適合直接參與企業的藥品採購，未來患者的醫療和藥品需求還會變化，醫保局的採購政策和規則有時候會出現相對延遲問題（缺乏競爭），無法滿足患者差異化的用藥需求，一旦後期配套政策出現問題，勢必影響“4+7帶量採購”的大好形勢。因此，未來的醫保局或許應該只發揮政府功能—制定規則，不參與遊戲即可，由專門的醫保公司（醫保局保留監督和政策制定等政府職能，醫保支付部分職能可以成立國企醫保公司，專門參與企業支付博弈，類似於鐵路局拆分，拆分為多個鐵路公司，也可以允許其他所有制形式的醫保公司存在，產生競爭性的市場，投保人可以自由選擇醫保公司，政府補貼部分可以根據投保人的選擇流入某醫保公司）參與對藥企、醫療機構的市場博弈。

如此一來，醫保公司就會積極主動與藥企和醫療機構進行更有價值和有效的談判，以降低藥品和醫療服務的價格，目的是吸引更多投保人參保，這種競爭格局已在美國等西方發達國家驗證了，具有一定的合理性，此時，醫保局也不用為醫保收入問題而擔憂，醫保公司為了生存與發展，必然會在滿足投保人藥品需求的前提下，儘可能減少醫保支出和增加醫保收入，從而實現“多贏”。

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