火災直接財產損失申報統計表

受損單位（個人）（印章）： 地址：

以下由受損單位（個人）填寫 以下由公安機關消防機構填寫

建

構

築

物

及

裝

修 序號 建築結構

及裝修名稱 燒損

面積

（M2） 建造時

價格

（元） 已使用

時間

（年） 折舊

年限

（年） 燒損率 （%） 燒損

面積

（M2） 重置價值或修復費（元） 統計損失（元）

申報損失小計 元 統計損失小計 元

裝置及其它財產 序號 名 稱 數量 購進時

單價

（元） 已使用

時間

（年） 折舊

年限

（年） 燒損率

（%） 重置價值（元） 統計損失

（元）

單價 數量

8

申報損失小計 元 統計損失小計 元

申報損失總計 元 統計損失總計 元

備 注 統計單位：

統計人（簽名）： 年 月 日

審批人（簽名）： 年 月 日

填表說明：1.受損單位（個人）填報損失應附有效證明材料，一個單位（個人）一表；

2.需要文字說明的事項可在備註欄載明。