手術記錄的書寫　　手術記錄由手術醫師或第一助手書寫於“手術記錄單”，上級醫師審籤。在手術後24小時內完成（危重病人及時完成）。其內容包括：　　（1）手術日期及時間。　　（2）手術前診斷。　　（3）手術名稱。　　（4）手術後診斷。　　（5）參加手術的醫務人員。　　（6）麻醉方法和麻醉人員。　　（7）麻醉前用藥及術中用藥。　　（8）手術過程。如病人體位、面板消毒及鋪巾方法，手術切口、顯露方法，探查過程和發現，決定繼續手術的依據，手術的主要步驟，所用縫線的種類和號數，縫合方式，引流材料及其放置位置和數目，吸出物或取出物名稱、性質和數量，曾送何種標本檢驗、培養或病理檢查，術中及手術結束時病人的情況和麻醉效果，出血量及輸血量，輸液內容及數量等。　　（9）術中如遇意外，應詳細記錄其搶救措施及過程。　　術後記錄　　（1）手術結束應及時寫術後醫囑。　　（2）手術者或助手應在手術結束，送病人回病房後，在病程錄中寫好術後記錄（在橫行適中位置用紅筆標明“術後記錄”），方能離開病區。扼要記錄術中重要了現及處理情況，術後患者的全身和區域性情況，應用何種引流、，引流管處理注意點，術中輸血、輸液及用藥情況，術後麻醉注意事項、體位，血壓、脈搏、呼吸測量方法及時間，術後繼續輸血、輸液、用藥名稱及劑量，術後可能出現的併發症及防治措施等。　　出院記錄　　出院記錄是病人住院診治過程的小結，是隨診（或隨訪）時重要的參考資料，由經治醫師書寫，上級醫師審籤。出院記錄書寫在“出院記錄”專頁上，一式兩份，一份與病歷一起留存歸檔，另一份附在門診病歷上。　　出院記錄內容包括：　　（1）一般專案：姓名、性別、年齡。入院科別、出院科別、床號、門診號、住院號、入院時間、出院時間、住院天數、入院診斷、出院診斷等。　　（2）住院治療經過：入院時主要病史、陽性體徵、實驗室檢查陽性結果、住院期間的病情變化、診治措施（包括手術方式、藥物用量、用法）及療效等。　　（3）出院時情況：出院時尚存在的主要症狀、陽性體徵、實驗室結果、健康恢復程度、後遺症、切口癒合情況、是否帶有引流管等。　　（4）出院時醫囑：包括休息時間、飲食、治療（藥物劑量、療程及其他）、勞動力鑑定、複診時間及要求等。　　（5）記錄日期、記錄者簽名。實習醫師書寫時須經上級醫師審籤（交病人儲存的一份，上級醫師簽字用藍筆）。