列如：

出 院 記 錄

2012-4-23 2PM

患者李璐，女，22歲，於2012-4-7 14:42:14以“摔傷骶尾部疼痛、活動受限2年。”為主訴由門診以“尾骨陳舊骨折脫位”為診斷收住我病區，經治好轉，於2004-4-23 14:42:14出院，共住院16天。

入院情況：入院時見：神志清，精神可，患者骶尾部疼痛活動受限，壓痛（+），疼痛無放射。雙下肢面板感覺正常；雙下肢面板感覺正常；雙下肢肌力正常，雙下肢各關節活動度正常；雙側膝反射正常，雙側跟腱反射正常，雙側髕陣攣（-）、，雙側踝陣攣（-），雙側巴彬斯基徵（-）。鞍區感覺正常，肛門反射正常。各種生理反射存在，病理反射未引出。

入院診斷：中醫診斷：尾骨陳舊骨折脫位

骨斷筋傷，氣滯血瘀

西醫診斷：尾骨陳舊骨折脫位

診療經過：入院後完善各項入院檢查，經患者及其家屬知情、選擇並簽字同意後於2004年4月12日在區域性浸潤麻醉下行尾骨切除術，術程順利，術後病人安返病房，中西醫藥物治療，刀口常規外科換藥，拔除引流條，刀口一期癒合拆線，指導其適當行功能鍛鍊。

出院診斷：中醫診斷：尾骨陳舊骨折脫位

骨斷筋傷，氣滯血瘀

西醫診斷：尾骨陳舊骨折脫位

出院情況：現患者病情明顯好轉，各症狀均較術前明顯減輕。刀口一期癒合拆線，無紅腫、滲出。

出院醫囑：

1、 繼續臥床1周。

2、 繼續適當行功能鍛鍊。

3、定期每月門診複查，不適隨診。

出院帶藥：無