編號：
口腔調查問卷
姓名____________ 性別：______ 年齡：_____ 民族：__________ 籍貫：________
1、你認為刷牙時牙齦出血正常嗎？
A、正常 B、不正常 C、不知道
牙齦出血是否應該治療____（是/否）
2、在過去的一年內，你有過以下情況嗎？（在你的選擇下畫√）
沒有
偶爾有
有時候有
經常有
牙齦（牙床）出血
牙齒疼痛
牙齒過敏
牙齒碰傷
3、當你牙齦（牙床）出血時，你會（可多選）
A、注意刷牙 B、清水漱口 C、用鹽水或漱口水漱口 D、服用藥物 E、請牙科醫生治療
F、其他方法 G、沒關係，我不理會
4、如果你牙齒有洞，但不痛，你會去找醫生看嗎？
A、會去 B、不會去 C、不知道
5、上次牙痛時，你是怎麼做的？
A、挺一挺就過去了 B、自己找藥吃 C、找醫生治牙 D、找醫生拔牙 E、其他方法
6、請在你的選擇下畫√
每天≥2次
每天1次
每週2～6次
每週1次
每月1～3次
很少/從不
①新鮮水果
②餅乾、蛋糕、麵包等甜點心
④橙汁、蘋果汁等果汁
⑤可樂、雪碧
⑥含糖牛奶/酸奶/奶粉
7、你用下面的方法清潔牙齒嗎（請在你的選擇下畫√）
沒聽過
刷牙
牙籤
牙線
8、你每次刷牙的持續時間大概有
A、小於1分鐘 B、1分鐘到2分鐘 C、2分鐘到3分鐘 D、3分鐘以上
9、刷牙的方式是
A、上下刷 B、左右刷 C、兩種方式都有
10、刷牙時是否刷牙齒的前、後以及咬合面
A、是 B、否
11、你聽說過含氟牙膏嗎？用過嗎？
A、聽說過 B、沒有聽過
C、用過 D、沒有用過 E、不知道
12、你現在使用的牙膏是
A、普通牙膏 B、含氟牙膏 C、藥物牙膏 D、都在用 E、不知道
13、是否知道定期潔牙
A、不知道 B、知道 C、認為不好
14、你的潔牙行為
A、1～2次/年 B、做過1～2次 C、從未潔牙
15、你上次看牙醫距現在多長時間
A、沒有 B、2年以上 C、1～2年 D、6～12個月 E、不到6個月
16、看牙醫的原因是（可多選）
A、牙痛 B、出血 C、牙齒鬆動 D、缺牙 E、美容 F、定期做口腔健康檢查
G、接受預防性措施（塗氟等） H、重大口腔問題（如口腔腫瘤或口腔其他疾病）
17、你要看牙會選擇
A、縣級以上口腔專科醫院 B、省級綜合醫院 C、區、市、縣級綜合醫院 D、校醫院
E、私人口腔診所 F、大街上擺攤治牙的
18、在過去的12個月內，由於口腔問題，對你以下幾個方面的影響有多大？（在你的選擇下畫√）
很影響
有影響
基本不影響
很不影響
不清楚
吃東西（包括咬/嚼吞嚥）
發音
外貌
自尊或感覺不如別人
社交行為或接觸其他人
19、你對自己的口腔及身體狀況評價如何？（在你的選擇下畫√）
很好
較好
一般
較差
很差
身體健康
牙齒健康
牙齦健康
口腔衛生
20、以下看法有人同意，有人不同意，你的看法如何？（在你的選擇下畫√）、
很同意
同意
無所謂
不同意
很不同意
口腔健康對自己的生活很重要
定期口腔檢查是十分必要的
牙齒的好壞是天生的，和自己的保護關係不大
預防牙並首先靠自己
21、你的口腔保健知識是透過以下哪些途徑獲得的？
A、電視/廣播 B、報刊/雜誌/科普讀物 C、家人、朋友 D、醫院宣傳欄 E、口腔醫護人員
F、社群健康教育活動 G、學校 H、以上都沒有
編號：
口腔調查問卷
姓名____________ 性別：______ 年齡：_____ 民族：__________ 籍貫：________
1、你認為刷牙時牙齦出血正常嗎？
A、正常 B、不正常 C、不知道
牙齦出血是否應該治療____（是/否）
2、在過去的一年內，你有過以下情況嗎？（在你的選擇下畫√）
沒有
偶爾有
有時候有
經常有
牙齦（牙床）出血
牙齒疼痛
牙齒過敏
牙齒碰傷
3、當你牙齦（牙床）出血時，你會（可多選）
A、注意刷牙 B、清水漱口 C、用鹽水或漱口水漱口 D、服用藥物 E、請牙科醫生治療
F、其他方法 G、沒關係，我不理會
4、如果你牙齒有洞，但不痛，你會去找醫生看嗎？
A、會去 B、不會去 C、不知道
5、上次牙痛時，你是怎麼做的？
A、挺一挺就過去了 B、自己找藥吃 C、找醫生治牙 D、找醫生拔牙 E、其他方法
6、請在你的選擇下畫√
每天≥2次
每天1次
每週2～6次
每週1次
每月1～3次
很少/從不
①新鮮水果
②餅乾、蛋糕、麵包等甜點心
④橙汁、蘋果汁等果汁
⑤可樂、雪碧
⑥含糖牛奶/酸奶/奶粉
7、你用下面的方法清潔牙齒嗎（請在你的選擇下畫√）
每天≥2次
每天1次
每週2～6次
每週1次
每月1～3次
很少/從不
沒聽過
刷牙
牙籤
牙線
8、你每次刷牙的持續時間大概有
A、小於1分鐘 B、1分鐘到2分鐘 C、2分鐘到3分鐘 D、3分鐘以上
9、刷牙的方式是
A、上下刷 B、左右刷 C、兩種方式都有
10、刷牙時是否刷牙齒的前、後以及咬合面
A、是 B、否
11、你聽說過含氟牙膏嗎？用過嗎？
A、聽說過 B、沒有聽過
C、用過 D、沒有用過 E、不知道
12、你現在使用的牙膏是
A、普通牙膏 B、含氟牙膏 C、藥物牙膏 D、都在用 E、不知道
13、是否知道定期潔牙
A、不知道 B、知道 C、認為不好
14、你的潔牙行為
A、1～2次/年 B、做過1～2次 C、從未潔牙
15、你上次看牙醫距現在多長時間
A、沒有 B、2年以上 C、1～2年 D、6～12個月 E、不到6個月
16、看牙醫的原因是（可多選）
A、牙痛 B、出血 C、牙齒鬆動 D、缺牙 E、美容 F、定期做口腔健康檢查
G、接受預防性措施（塗氟等） H、重大口腔問題（如口腔腫瘤或口腔其他疾病）
17、你要看牙會選擇
A、縣級以上口腔專科醫院 B、省級綜合醫院 C、區、市、縣級綜合醫院 D、校醫院
E、私人口腔診所 F、大街上擺攤治牙的
18、在過去的12個月內，由於口腔問題，對你以下幾個方面的影響有多大？（在你的選擇下畫√）
很影響
有影響
基本不影響
很不影響
不清楚
吃東西（包括咬/嚼吞嚥）
發音
外貌
自尊或感覺不如別人
社交行為或接觸其他人
19、你對自己的口腔及身體狀況評價如何？（在你的選擇下畫√）
很好
較好
一般
較差
很差
身體健康
牙齒健康
牙齦健康
口腔衛生
20、以下看法有人同意，有人不同意，你的看法如何？（在你的選擇下畫√）、
很同意
同意
無所謂
不同意
很不同意
口腔健康對自己的生活很重要
定期口腔檢查是十分必要的
牙齒的好壞是天生的，和自己的保護關係不大
預防牙並首先靠自己
21、你的口腔保健知識是透過以下哪些途徑獲得的？
A、電視/廣播 B、報刊/雜誌/科普讀物 C、家人、朋友 D、醫院宣傳欄 E、口腔醫護人員
F、社群健康教育活動 G、學校 H、以上都沒有